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Anemia 貧血

Anemia 貧血
【Anemia  貧血】
貧血只是疾病的表現,而非疾病本身。

A. 定義:貧血的定義是紅血球數量減少,透過血比容(Hematocrit)的數值而反映之。 
B. 異常值
  1. 男性若血比容小於40% ,則表示貧血。
  2. 女性若血比容小於37%,則表示貧血。
C. 貧血的臨床表現:貧血病人可能無症狀,也可能有疲倦、運動時呼吸困難、運動時心絞痛等情形。造成貧血之疾病(如胃出血)的徵象及症狀亦可能發生。
D. 分類:貧血分為小球性(Microcytic)、正常血球性(Normocytic)、大球性(Marcocytic),這三者以平均血球體積(MCV)作為區分標準。
  1. 正常MCV為80-100um3。
  2. 由於MCV是以不同RBC的平均值計算,因此當多種疾病同時發生,MCV反而可能正常。混合性疾病的情形下,紅血球平均間距(RDW)會增加。
【小球性貧血(Microcytic Anemia (MCV<80um3))】

A.小球性貧血的原因

1. 缺鐵性貧血:是小球性貧血最常見的原因,意味著消化道可能潛藏了某種惡性腫瘤。
2. 地中海型貧血(Thalassemia):是一種遺傳性疾病,特徵為a或b球蛋白鏈合成量減少。
3. 慢性病貧血(Anemia of chronic disease,ACD): 和發炎性疾病有關(如類風濕性關節炎、嚴重感染、上皮癌) 。
4. 含鐵血球芽細胞貧血(Sideroblastic Anemia):是許多疾病的總稱,這些疾病皆會讓紫質(Porphyrin)的代謝途徑出現缺損。原因包括:
a. 遺傳性疾病
b. 藥物及毒物,即lead、isoniazid、ethanol。
c. 惡性腫瘤(如白血病、淋巴癌、骨髓纖維變性、多發性骨髓瘤、固體腫瘤)。
d. 結締組織、血管性疾病(如類風濕性關節炎)。

【附記】:
Sideroblastic Anemia常會導致小球性貧血,不過有時也會導致正常血球性貧血或大球性貧血。

B. Patient Approach:首先要將小球性貧血區分出缺鐵性或其他原因。
1. 缺鐵性貧血與地中海型貧血
a. 利用地中海型貧血指數(Thalassemia index,即MCV/紅血球數),可區別缺鐵性貧血及地中海型貧血。指數若小於13,表示地中海型貧血,大於13則比較可能是缺鐵性貧血。 
b. 血紅素電詠的異常結果,亦可用於診斷地中海型貧血。

2. 缺鐵性貧血與慢性病性貧血
a. 實驗室檢驗
(1) 血清鐵蛋白:所有病人皆宜接受此檢驗,但對肝病患者而言用處可能不大。

(a) 如果血清鐵蛋白濃度低於15ug/L,基本上可以確定是缺鐵性貧血。
(b) 若大於100ug/L,基本上可以排除缺鐵性貧血的診斷。

(2) 血清運鐵蛋白(Transferrin) 濃度的檢測有時有用,因為當缺鐵性貧血時其值通常上升,慢性病性貧血時則下降。(註:transferrin上升,TIBC就上升。Transferrin和iron結合後,就不再是transferrin。)
b. 骨髓切片仍是診斷缺鐵性貧血的基準,也常用於診斷含鐵血球芽細胞貧血。

【附記:我們診所疾病診治的標準流程】
Microcytic anemia 
    STEP 1. 先測CBC/DC →
       (1). Hb(↓), RBC(↓), MCV(↓) →可能 IDA, chronic disease, sideroblastic anemia →STEP2  
       (2). Hb(↓), RBC(↑), MCV(↓↓), RDW(N) → minor thallessemia

    《或利用(Thalassemia index)分辨(1)或(2)》

    STEP 2. 再測 Fe, Ferritin, TIBC, RDW → 
       (1). Fe(↓): 》RDW(↑), Ferritin(↓),TIBC(↑),【(Fe/TIBC<5)】→IDA
                      》RDW(N), Ferritin(↑),TIBC(↓),【Fe/TIBC=N(5-15)】 → chronic disease
       (2). Fe(↑) 且【Fe/TIBC > 45】→ sideroblastic anemia   

【思考題】
假如IDA與minor thallessemia同時存在時怎麼辦?當然測血紅素電詠與做骨髓切片是最直接的方式,但在基層診所有可行的方式嗎?無論如何,補充鐵劑到Thalassemia index小於13(i.e. 非IDA狀態)或Fe/TIBC>5(i.e. 非IDA狀態) 且Hb(或Hct) 恢復正常即可。

【附記】:
 如果老年病人或年輕男性患有缺鐵性貧血,應執行上消化道及下消化道內視鏡檢查,因為消化道中很可能潛藏有惡性腫瘤。在我們診所可先測07001C(化學法糞便潛血反應檢查),與09134C免疫法(糞便潛血免疫分析) 。

【大球性貧血(macrocytic anemia(MCV>100um3)】

A. 巨母紅血球性貧血(Megaloblastic anemia)之所以發生,是因為DNA的合成缺陷,引起血球異常。

原因包括:
1. 缺乏維生素B12 (Cobalamin)
a. 維生素B12缺乏的原因包括惡性貧血、胄切除術後、胰機能不足、遠端迴腸手術切除或局部迴腸炎。很少因為飲食中缺乏維生素B12而引起,因為體內維生素B12的存量即使在沒攝取的情形下仍可維持3-5年。
b. 維生素B12缺乏的臨床表現,包括消化道不適(如厭食、腹瀉、萎縮性舌炎),及神經性症狀(如皮膚感覺異常、平衡失調,有時甚至包括失智症) 。

【附記】
缺乏維生素B12的病人,大約10%並無貧血情形,因此不管血比容多少,只要懷疑維維生素B12缺乏,就應檢測維生素B12濃度(健保碼27028A免疫分析法)。

【惡性貧血Pernicious Anemia?】
何照洪 主任 (台北榮總內科部血液科主治醫師)有一篇文章很值得借鏡─

問:老李是一個退役軍人,平時注重保養身體,有適當的運動及均衡營養。因此,雖然已年過七十,身體仍算健康。然而最近的情況似乎有所改變了,每次運動或上樓梯後,均覺得力不從心,有心跳異常及氣喘現象。李先生以為這是年紀漸大的自然現象,起初並未注意,然而過了一段時間後,不但情況沒有改善,且愈來愈嚴重,於是到醫院檢查。檢查結果發現李先生不但有嚴重貧血,而且白血球及血小板也偏低,同時其平均紅血球體積又比正常升高很多(為125fL),醫師懷疑李先生患了惡性貧血,經住院檢查後,證明確是惡性貧血。經注射維生素B12後,李先生很快便感到進步,於1週後便出院回家了。

答:惡性貧血是維生素B12缺乏性貧血症的一種,一般常見於老年人。原因是病人胃中缺乏分泌一種叫內因子的東西,而維生素B12的吸收,一般需要有內因子存在,才可在小腸之迴腸被吸收。若病人缺乏內因子,則雖食物中含足夠的維生素B12,也不會被吸收。而維生素B12為製造血液的重要原料,缺乏它,便會產生貧血。

內因子分泌之缺乏,大部分的原因是萎縮性胃炎,導致胃壁細胞不能分泌內因子,這與年紀增加或免疫問題有關,而與食物維生素B12之量無關。病人除了貧血外,白血球及血小板也會偏低。而本病特點之一是病人雖然貧血,但其紅血球卻比常人大很多,這也成為懷疑此病的一個重要特徵。病人除了貧血症狀,例如心悸、氣喘、臉色蒼白外,還會有神經的症狀,例如手麻、感覺異常、神經刺熱感等。因此,貧血病人若加上神經問題,其中一個考慮,便是此病。若能加以注意早期治療,病人可完全復元。

惡性貧血的病因由於不是食物缺乏維生素B12,而是不能吸收B12,因此治療的方法便不是口服B12,而是注射維生素B12。當病人給予B12注射後,一般反應都會很快及很完全。因此,此病雖然在以前不知原因時給冠以「惡性」之名,其實此病不只不是惡性,而且是貧血中很容易治療的一種。然而,有一點要注意的是當血色素升至正常值後,仍不要停止B12的注射,以免停藥之後由於病人仍不能吸收B12,久而久之,疾病又再復發。因此,當血色素達到正常值後,仍應每月至少注射1次B12,才可預防惡性貧血之再發生。

2.葉酸缺乏
原因:葉酸缺乏幾乎全為飲食中攝取不足所造成,因為體內的葉酸存量,僅能在停止攝取後維持3-5個月。其他少見的原因包括熱帶口瘡、慢性溶血性貧血、懷孕、血液透析。
臨床表現:較常發生維生素B12缺乏般的消化道症狀,但神經症狀則少發生。
【附記】
綠色多葉蔬菜、蘆筍、甘藍類、豆類、全榖類、酵母、肝臟等食物都含有豐富葉酸。

3. 藥物:如MTX、Azathioprine 也可導致Megaloblastic anemia 。
【附記】Megaloblastic anemia也可以在周邊血液抹片中,發現有多葉多形核中性球(PMN)。

Peripheral smear of blood from a patient with pernicious anemia. Macrocytes are observed, and some of the red blood cells show ovalocytosis. A 6-lobed polymorphonuclear leucocyte is present. (from emedicine)

4. 慢性肝病會妨礙紅血球生成、引起血液急性流失,進而導致巨紅血球增多症。
B. 酗酒會使紅血球細胞膜異常,造成大球性貧血。
C. 甲狀腺機能不足可引起大球性貧血,但機轉不明。

【正常血球性貧血(normocytic anemia)】
正常血球性貧血的病人,一開始要執行網狀血球(reticulocyte)絕對數目計量,根據結果可分為增生型(Proliferative)及增生不良型(Hypoproliferative)等二種:

A. 增生型正常血球性貧血的特徵為紅血球減少。
1. 溶血:乳酸去氫脢(LDH)及膽紅素總濃度上升,皆可視為溶血的跡象。如疑似溶血,應先檢驗周邊血液抹片。根據紅血 球的型態,可確定溶血性貧血的原因。

a.如有裂血球Schistocytes可由微血管病變溶血性貧血(Microangiopathic hemolytic anemia,MAHA) 造成,其特徵為血管內紅血球遭切斷,成為Schistocyte。DIC(disseminated intravascular coagulation)、HUS(hemolytic uremic syndrome)、TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura) 、心臟瓣膜異常血管炎、malignant hypertension都是造成MAHA的原因。
b. 如有鐮形血球,表有sickle anemia。
c. 如有Heinz粒性異染質,表有可能是G6PD。 

2. 出血:若乳酸去氫脢(LDH)及膽紅素總濃度正常則懷疑出血,應確認出血位置(如消化道出血)。

B.增生不良型正常血球性貧血(Hypoproliferative normocytic anemia) :若貧血同時合併白血球及血小板減少,則為全部血球缺少(Pancytopenia)。若白血球及血小板數目正常,則表示慢性病性貧血或腎臟疾病。

【我們診所的疾病診治的標準流程】

●Macrocytic anemia
  問history taking, 有否alcoholism, liver disease, jejunal & gastric
  resection, 吃素等.若無, 則ref. 血液科。

●Normocytic anemia 
  首先測reticulocyte(Ret.)、Bilibubin(t)、LDH.
  算CRC值( Ret.×HCT/45)

  若(1) CRC>2
        LDH↑,bilirubin(t)↑,則表hemolysis。LDH,bilirubin(t) 正常,則表bleeding。
     (2) CRC≦2 → 若WBC、RBC 皆↓,則可能有pancytopenia。
          若WBC、RBC正常,則可能有chronic disease 或renal failure.      

●治療
A.症狀治療:因貧血而發生急性症狀的病人,需要輸血(可能需要住院)
【附記】濃縮紅血球(packed RBC)每單位可增加血比容約3%。冠狀動脈疾病患者的血比容,最好維持在30%以上。

B.缺鐵性貧血最好用鐵劑(Ferrous sulfate)治療(每天口服3次,每次325mg)。治療四週後,血比容可回升一半,八週後回復正常。
 
C.維生素B12缺乏造成的惡性貧血,可肌注維生素B12治療之(第一週每天注射100ug,接著三週每週100ug,此後終其一生每月注射100ug) 。通常治療幾天後病人就會覺得改善而血容比則於2個月後方恢復正常。

【我們診所的疾病診治標準流程】
於我們診所的門診對於缺鐵性貧血,可提供口服鐵劑治療,其方式為-
1. 每天需補充相當於元素鐵(elementary iron)200~250mg之鐵劑。
2. 分2~3次於飯後馬上服用,通常可同時服用Vit C 以促進其吸收,但需避免同時服用制酸劑(antacids)。 
3. 口服鐵劑一般約6~8週後,Hb可恢復到正常,因此,治療一個月後,應追蹤 Hb值。
4. 為了補足貯存鐵(storage iron),治療時間需3~6個月。

Ref:
1. Saint-Frances 各科門診醫學(黃嘉文譯) 合記出版社
2. 蔡俊榕診所【疾病診治標準流程】

服務時間

週一至週日,全年無休。

信箱

utopia0101@gmail.com

住址

彰化縣花壇鄉中山路二段26、28號。

電話

(04)7869602,(04)7870913

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