【Anemia 貧血】
貧血只是疾病的表現，而非疾病本身。
A. 定義:貧血的定義是紅血球數量減少，透過血比容(Hematocrit)的數值而反映之。
B. 異常值
- 男性若血比容小於40% ，則表示貧血。
- 女性若血比容小於37%，則表示貧血。
C. 貧血的臨床表現:貧血病人可能無症狀，也可能有疲倦、運動時呼吸困難、運動時心絞痛等情形。造成貧血之疾病(如胃出血)的徵象及症狀亦可能發生。
D. 分類：貧血分為小球性(Microcytic)、正常血球性(Normocytic)、大球性(Marcocytic)，這三者以平均血球體積(MCV)作為區分標準。
- 正常MCV為80-100um3。
- 由於MCV是以不同RBC的平均值計算，因此當多種疾病同時發生，MCV反而可能正常。混合性疾病的情形下，紅血球平均間距(RDW)會增加。
【小球性貧血(Microcytic Anemia (MCV<80um3))】
A.小球性貧血的原因
1. 缺鐵性貧血：是小球性貧血最常見的原因，意味著消化道可能潛藏了某種惡性腫瘤。
2. 地中海型貧血(Thalassemia)：是一種遺傳性疾病，特徵為a或b球蛋白鏈合成量減少。
3. 慢性病貧血(Anemia of chronic disease，ACD)： 和發炎性疾病有關(如類風濕性關節炎、嚴重感染、上皮癌) 。
4. 含鐵血球芽細胞貧血(Sideroblastic Anemia)：是許多疾病的總稱，這些疾病皆會讓紫質(Porphyrin)的代謝途徑出現缺損。原因包括:
a. 遺傳性疾病
b. 藥物及毒物，即lead、isoniazid、ethanol。
c. 惡性腫瘤(如白血病、淋巴癌、骨髓纖維變性、多發性骨髓瘤、固體腫瘤)。
d. 結締組織、血管性疾病(如類風濕性關節炎)。
【附記】：
Sideroblastic Anemia常會導致小球性貧血，不過有時也會導致正常血球性貧血或大球性貧血。
B. Patient Approach：首先要將小球性貧血區分出缺鐵性或其他原因。
1. 缺鐵性貧血與地中海型貧血
a. 利用地中海型貧血指數(Thalassemia index，即MCV/紅血球數)，可區別缺鐵性貧血及地中海型貧血。指數若小於13，表示地中海型貧血，大於13則比較可能是缺鐵性貧血。
b. 血紅素電詠的異常結果，亦可用於診斷地中海型貧血。
2. 缺鐵性貧血與慢性病性貧血
a. 實驗室檢驗
(1) 血清鐵蛋白：所有病人皆宜接受此檢驗，但對肝病患者而言用處可能不大。
(a) 如果血清鐵蛋白濃度低於15ug/L，基本上可以確定是缺鐵性貧血。
(b) 若大於100ug/L，基本上可以排除缺鐵性貧血的診斷。
(2) 血清運鐵蛋白(Transferrin) 濃度的檢測有時有用，因為當缺鐵性貧血時其值通常上升，慢性病性貧血時則下降。(註：transferrin上升，TIBC就上升。Transferrin和iron結合後，就不再是transferrin。)
b. 骨髓切片仍是診斷缺鐵性貧血的基準，也常用於診斷含鐵血球芽細胞貧血。
【附記：我們診所疾病診治的標準流程】
Microcytic anemia
STEP 1. 先測CBC/DC →
(1). Hb(↓), RBC(↓), MCV(↓) →可能 IDA, chronic disease, sideroblastic anemia →STEP2
(2). Hb(↓), RBC(↑), MCV(↓↓), RDW(N) → minor thallessemia
《或利用(Thalassemia index)分辨(1)或(2)》
STEP 2. 再測 Fe, Ferritin, TIBC, RDW →
(1). Fe(↓): 》RDW(↑), Ferritin(↓),TIBC(↑),【(Fe/TIBC<5)】→IDA
》RDW(N), Ferritin(↑),TIBC(↓),【Fe/TIBC=N(5-15)】 → chronic disease
(2). Fe(↑) 且【Fe/TIBC > 45】→ sideroblastic anemia
【思考題】
假如IDA與minor thallessemia同時存在時怎麼辦？當然測血紅素電詠與做骨髓切片是最直接的方式，但在基層診所有可行的方式嗎？無論如何，補充鐵劑到Thalassemia index小於13(i.e. 非IDA狀態)或Fe/TIBC>5(i.e. 非IDA狀態) 且Hb(或Hct) 恢復正常即可。
【附記】：
如果老年病人或年輕男性患有缺鐵性貧血，應執行上消化道及下消化道內視鏡檢查，因為消化道中很可能潛藏有惡性腫瘤。在我們診所可先測07001C(化學法糞便潛血反應檢查)，與09134C免疫法(糞便潛血免疫分析) 。
【大球性貧血(macrocytic anemia(MCV>100um3)】
A. 巨母紅血球性貧血(Megaloblastic anemia)之所以發生，是因為DNA的合成缺陷，引起血球異常。
原因包括：
1. 缺乏維生素B12 (Cobalamin)
a. 維生素B12缺乏的原因包括惡性貧血、胄切除術後、胰機能不足、遠端迴腸手術切除或局部迴腸炎。很少因為飲食中缺乏維生素B12而引起，因為體內維生素B12的存量即使在沒攝取的情形下仍可維持3-5年。
b. 維生素B12缺乏的臨床表現，包括消化道不適(如厭食、腹瀉、萎縮性舌炎)，及神經性症狀(如皮膚感覺異常、平衡失調，有時甚至包括失智症) 。
【附記】
缺乏維生素B12的病人，大約10%並無貧血情形，因此不管血比容多少，只要懷疑維維生素B12缺乏，就應檢測維生素B12濃度(健保碼27028A免疫分析法)。
【惡性貧血Pernicious Anemia？】
何照洪 主任 (台北榮總內科部血液科主治醫師)有一篇文章很值得借鏡─
問：老李是一個退役軍人，平時注重保養身體，有適當的運動及均衡營養。因此，雖然已年過七十，身體仍算健康。然而最近的情況似乎有所改變了，每次運動或上樓梯後，均覺得力不從心，有心跳異常及氣喘現象。李先生以為這是年紀漸大的自然現象，起初並未注意，然而過了一段時間後，不但情況沒有改善，且愈來愈嚴重，於是到醫院檢查。檢查結果發現李先生不但有嚴重貧血，而且白血球及血小板也偏低，同時其平均紅血球體積又比正常升高很多（為125fL），醫師懷疑李先生患了惡性貧血，經住院檢查後，證明確是惡性貧血。經注射維生素B12後，李先生很快便感到進步，於1週後便出院回家了。
答：惡性貧血是維生素B12缺乏性貧血症的一種，一般常見於老年人。原因是病人胃中缺乏分泌一種叫內因子的東西，而維生素B12的吸收，一般需要有內因子存在，才可在小腸之迴腸被吸收。若病人缺乏內因子，則雖食物中含足夠的維生素B12，也不會被吸收。而維生素B12為製造血液的重要原料，缺乏它，便會產生貧血。
內因子分泌之缺乏，大部分的原因是萎縮性胃炎，導致胃壁細胞不能分泌內因子，這與年紀增加或免疫問題有關，而與食物維生素B12之量無關。病人除了貧血外，白血球及血小板也會偏低。而本病特點之一是病人雖然貧血，但其紅血球卻比常人大很多，這也成為懷疑此病的一個重要特徵。病人除了貧血症狀，例如心悸、氣喘、臉色蒼白外，還會有神經的症狀，例如手麻、感覺異常、神經刺熱感等。因此，貧血病人若加上神經問題，其中一個考慮，便是此病。若能加以注意早期治療，病人可完全復元。
惡性貧血的病因由於不是食物缺乏維生素B12，而是不能吸收B12，因此治療的方法便不是口服B12，而是注射維生素B12。當病人給予B12注射後，一般反應都會很快及很完全。因此，此病雖然在以前不知原因時給冠以「惡性」之名，其實此病不只不是惡性，而且是貧血中很容易治療的一種。然而，有一點要注意的是當血色素升至正常值後，仍不要停止B12的注射，以免停藥之後由於病人仍不能吸收B12，久而久之，疾病又再復發。因此，當血色素達到正常值後，仍應每月至少注射1次B12，才可預防惡性貧血之再發生。
2.葉酸缺乏
原因：葉酸缺乏幾乎全為飲食中攝取不足所造成，因為體內的葉酸存量，僅能在停止攝取後維持3-5個月。其他少見的原因包括熱帶口瘡、慢性溶血性貧血、懷孕、血液透析。
臨床表現：較常發生維生素B12缺乏般的消化道症狀，但神經症狀則少發生。
【附記】
綠色多葉蔬菜、蘆筍、甘藍類、豆類、全榖類、酵母、肝臟等食物都含有豐富葉酸。
3. 藥物：如MTX、Azathioprine 也可導致Megaloblastic anemia 。
【附記】Megaloblastic anemia也可以在周邊血液抹片中，發現有多葉多形核中性球(PMN)。
Peripheral smear of blood from a patient with pernicious anemia. Macrocytes are observed, and some of the red blood cells show ovalocytosis. A 6-lobed polymorphonuclear leucocyte is present. (from emedicine)
4. 慢性肝病會妨礙紅血球生成、引起血液急性流失，進而導致巨紅血球增多症。
B. 酗酒會使紅血球細胞膜異常，造成大球性貧血。
C. 甲狀腺機能不足可引起大球性貧血，但機轉不明。
【正常血球性貧血(normocytic anemia)】
正常血球性貧血的病人，一開始要執行網狀血球(reticulocyte)絕對數目計量，根據結果可分為增生型(Proliferative)及增生不良型(Hypoproliferative)等二種：
A. 增生型正常血球性貧血的特徵為紅血球減少。
1. 溶血：乳酸去氫脢(LDH)及膽紅素總濃度上升，皆可視為溶血的跡象。如疑似溶血，應先檢驗周邊血液抹片。根據紅血 球的型態，可確定溶血性貧血的原因。
a.如有裂血球Schistocytes可由微血管病變溶血性貧血(Microangiopathic hemolytic anemia，MAHA) 造成，其特徵為血管內紅血球遭切斷，成為Schistocyte。DIC(disseminated intravascular coagulation)、HUS(hemolytic uremic syndrome)、TTP(thrombotic thrombocytopenic purpura) 、心臟瓣膜異常血管炎、malignant hypertension都是造成MAHA的原因。
b. 如有鐮形血球，表有sickle anemia。
c. 如有Heinz粒性異染質，表有可能是G6PD。
2. 出血：若乳酸去氫脢(LDH)及膽紅素總濃度正常則懷疑出血，應確認出血位置(如消化道出血)。
B.增生不良型正常血球性貧血(Hypoproliferative normocytic anemia) ：若貧血同時合併白血球及血小板減少，則為全部血球缺少(Pancytopenia)。若白血球及血小板數目正常，則表示慢性病性貧血或腎臟疾病。
【我們診所的疾病診治的標準流程】
●Macrocytic anemia
問history taking, 有否alcoholism, liver disease, jejunal & gastric
resection, 吃素等.若無, 則ref. 血液科。
●Normocytic anemia
首先測reticulocyte(Ret.)、Bilibubin(t)、LDH.
算CRC值( Ret.×HCT/45)
若(1) CRC＞2
LDH↑，bilirubin(t)↑，則表hemolysis。LDH，bilirubin(t) 正常，則表bleeding。
(2) CRC≦2 → 若WBC、RBC 皆↓，則可能有pancytopenia。
若WBC、RBC正常，則可能有chronic disease 或renal failure.
●治療
A.症狀治療：因貧血而發生急性症狀的病人，需要輸血(可能需要住院)
【附記】濃縮紅血球(packed RBC)每單位可增加血比容約3%。冠狀動脈疾病患者的血比容，最好維持在30%以上。
B.缺鐵性貧血最好用鐵劑(Ferrous sulfate)治療(每天口服3次，每次325mg)。治療四週後，血比容可回升一半，八週後回復正常。
C.維生素B12缺乏造成的惡性貧血，可肌注維生素B12治療之(第一週每天注射100ug，接著三週每週100ug，此後終其一生每月注射100ug) 。通常治療幾天後病人就會覺得改善而血容比則於2個月後方恢復正常。
【我們診所的疾病診治標準流程】
於我們診所的門診對於缺鐵性貧血，可提供口服鐵劑治療，其方式為-
1. 每天需補充相當於元素鐵(elementary iron)200~250mg之鐵劑。
2. 分2~3次於飯後馬上服用，通常可同時服用Vit C 以促進其吸收，但需避免同時服用制酸劑(antacids)。
3. 口服鐵劑一般約6~8週後，Hb可恢復到正常，因此，治療一個月後，應追蹤 Hb值。
4. 為了補足貯存鐵(storage iron)，治療時間需3~6個月。
Ref:
1. Saint-Frances 各科門診醫學(黃嘉文譯) 合記出版社
2. 蔡俊榕診所【疾病診治標準流程】
