脂肪肝包括單純性的脂肪肝(即steatosis)與併有發炎反應的脂肪肝(即steatohepatitis)。而就形成原因可分成為酒精有關(即alcohol-related fatty liver)，及與酒精無關(nonalcoholic fatty liver disease, 即NAFLD)的脂肪肝。

在美國，目前脂肪肝是肝指數異常的最常見原因。假如有steatohepatitis但卻沒有喝酒的習慣，我們就稱這種steatohepatitis為nonalcoholic steatohepatitis (NASH)。 此因大量脂質儲積在肝細胞的結果。單純的脂肪肝較良性，對人較不會有大的傷害；但NASH卻可能會演變到肝硬化，甚至肝癌，而NAFLD或NASH的主要危險因子是肥胖、糖尿病、及高的三酸甘油脂。 

● 病理生理學
脂肪肝是三酸甘油脂及其他脂質積聚在肝細胞內，某些患者可能伴隨肝發炎，與肝細胞死亡，被稱之為steatohepatitis。可能的病理機轉包括脂肪酸的代謝降低，体內脂肪酸合成的異常增加或易於積聚在肝細胞。

● 發病率
在美國，幾乎25-35%的人有Steatosis。 Steatohepatitis可能和酗酒有關，也可能無關，後者即是NASH。在例行的肝切片檢查中發現，約有1.2-9%的比例可發現有NASH；而在胖子中有80%會有NAFLD；在施行減肥手術的患者中有50%有NASH。 

● 罹病率與致死率
最近一項研究報告顯示，NAFLD患者比對照組在十年後死亡的機會多了10%，癌症與心臟病是其主因，而和肝有關的疾病則是死因的第三位(13%)；但對照組則只是第十三位死因(<1%)。

Steatosis被認為是一種良性的，很少會衍化到慢性肝病的情況；而Steatohepatitis可能會演變到肝纖維化，和肝硬化的情況，且可能會產生肝有關的morbidity 和 mortality。15-50%的NASH會發展成肝纖維化與肝硬化。其中30%肝纖維化者會在10年後會發展成肝硬化。某些藥物引起的脂肪肝可能會戲劇性的發展成肝衰竭；而先天性代謝不良的疾病，如tyrosinemia，也可能迅速發展成肝硬化。

● 年紀
脂肪肝可在各種年紀中發生。在美國，NASH是青少年最常見的肝病，到了年紀大時可能會形成纖維化。在美國，NASH曾是成人第三常見的慢性肝病，僅次於C肝與酗酒；但現在它可能是肝功能輕微異常的主因。

● 病史
大多數的脂肪肝患者是沒症狀的；然而假如認真追究，超過50%的脂肪肝或NASH患者可能會疲倦全身不適，或上腹部痛。NASH引起的肝硬化症狀包括：腹水、水腫、和黃疸；而很多人是因有肝功能異常才知道有脂肪肝。

● 身体檢查
脂肪肝患者常可見到肝腫大。於肝硬化時可見脾腫大與門脈高血壓的症狀。因藥引起的脂肪肝常導致迅速的猛暴性肝炎

● 致病因素
引起脂肪肝的最常見原因是代謝症候群，包括第二型糖尿病、肥胖、及高血脂。其它的原因還包括藥物(如amiodarone、 tamoxifen、 methotrexate 、corticosteroids、estrogens)、酒精代謝性異常(如galactosemia、glycogen storage diseases、homocystinuria、tyrosemia)、營養狀況(包括營養過剩、嚴重營養不良、TPN、長久的絕食)。此外也有人發現，NASH也有家族遺傳的例子。 此外要作NASH的診斷，還需排除有否每天喝超過10 g/d量的酒。 

● 血液生化檢查
不能只根據一個檢驗報告，就能確定診斷是脂肪肝。唯一的檢驗數據可能是GOT 或 GPT 會上升， 可能會上升到正常值的10倍以上，然而也可能仍在正常範圍內。在大部份的肝病中包括NASH的GOT，通常會小於GPT。但若慢性肝炎，有逐漸演變成肝硬化或肝癌的傾向時，GOT的數值常會高過GPT 。而在沒肝硬化的狀況下GOT/GPT>2可能是酗酒引起的。

NASH及大部份的肝病﹕ GOT/GPT<1
肝硬化或肝癌﹕GOT/GPT>1
酒精性脂肪肝﹕GOT/GPT>2  
有些NASH的 Alk.-p值會上升，但經常是不超過二到三倍的正常值。可能會有Hyperlipidemia。在孩童時期，較易發生triglycerides上升。在被診斷是NASH之前，最好能檢測病毒性肝炎血清標記，以排除病毒性肝炎的可能性。若順便測一下血糖值，可以發現有否血糖不耐，若能治療血糖不耐，NASH也會跟著好轉。

● 影像檢查
腹部超音波將顯示hyperechogenic 或 bright的肝臟影像。非侵襲性的ultrasound 、 CT scan 、 和 MRI 能看出有否脂肪肝，但不太能分辨出是良性的steatosis或不好的steatohepatitis。良性的steatosis可能是局部的或散發性的；而steatohepatitis經常是散發性的。

● 診斷方式
若要確定診斷，需作肝臟切片檢查，與組織病理檢查。若肝指數上升，但卻沒有病毒性肝炎、或自体免疫疾病、或酗酒的病史時，就該懷疑有NASH的可能。

● 病理表現
脂肪肝或NASH唯有靠肝切片檢查才能確定診斷。特殊的組織學發現，包括(1) steatosis﹕經常是macrovesicular，但也可能是microvesicular，或混合的(2)會有neutrophilic 和 mononuclear cells的發炎細胞浸潤，但經常不會浸潤到門脈系統(3) ballooning degeneration(4)纖維化。

● 內科療法
戒酒可以反轉酒精性脂肪肝的steatosis。減重及共同疾病的控制，可延緩病情，甚至可能反轉脂肪肝的steatosis和纖維化。目前還沒有確切的治療方法，然而有一些經驗療法可供參考。

飲食：
飲食的控制，包括限食能快速吸收的碳水化合物、及限食高蛋白質/卡路里的蛋白質。 減重應該是漸近而受控制的。運動配合飲食控制，可以有加成的效果，且可增加周邊組織對insulin的敏感度，而增加肌肉的質量。

藥物：
多國性的研究機構正在進行降血脂和胰島素增敏劑的研究，尤其TZDs(thiazolidinediones) 、metformin 、lopid、 atorvastatin 在小量沒控制組的實驗中已顯示有檢驗值及組織學上的改善。

。最近的一項針對pioglitazone的研究顯示，pioglitazone加飲食控制，和單獨飲食控制，都可以改善肝功能和steatosis。但唯有pioglitazone加飲食控制，於研究起始後六個月，才開始改善肝纖維化；而單獨飲食控制則不改變。 然而，也有一篇55個病患有做肝切片的研究指出，有使用和沒使用pioglitazone並沒有統計上的意義。在一項48週30個病患的研究顯示，Avandia可以改善NASH的肝功能與肝臟組織。但Avandia需注意可能有心肌梗塞、水腫、與因心臟病而瘁死的危險。
。研究報告指出 metformin有短暫性放射線檢查與生化檢查方面的進步，但直到現今，仍沒有組織學方面的證據。
。經由一年時間的研究，切片顯示Atorvastatin能改善ballooning degeneration和發炎狀況。Lopid 也被證實會改善生化數據，但卻缺乏組織學的證據。
。羅氏纖在經由數月的使用後，已被証實能改善脂肪肝組織學及生化數據上的狀況。
。Vitamin E及urso對某些特殊族群的脂肪肝有幫助，但urso在某些研究卻顯示沒有幫助。

運動：
有益心臟血管及重量訓練的運動應會改善NASH。有益心臟血管的運動常可減輕体重；而重量訓練的運動將會增進肌質及胰島素的敏感度。二者皆對NASH有幫忙。

● 外科手術
bariatric surgery( Roux-en-Y gastric bypass)一種胃縮小手術，可用來降低体重，在為期兩年的重覆肝切片檢查，已證明可以改善NAFLD 或 NASH。早期的研究認為快速減肥可能惡化肝功能，但目前的研究已不那麼認為。

● 轉診時機
唯一可以確切診斷的工具是肝切片檢查。習慣上，經由臨床的表現，如肥胖、高三酸甘油脂、及上升的肝功能指數，我們就可以推斷有NASH；但作此診斷之前，當然要先排除有否可能有酗酒、藥物、自体免疫、hemochromatosis等因素，而轉診到胃腸專科醫師的目的是要要做切片檢查，或staging ，或預測prognosis。

REFERENCES
The effect of the metabolic syndrome, hepatic steatosis and steatohepatitis on liver fibrosis in hereditary hemochromatosis. Liver Int. Apr 2006
Long term prognosis of fatty liver: risk of chronic liver disease and death. Gut. May 2004
Abnormal glucose tolerance is a predictor of steatohepatitis and fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Scand J Gastroenterol. Dec 2005
Emedicine  Fatty Liver Jun 6, 2007  Dawn Sears

更新日期：2008-04-19