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口服治灰指甲藥 怎麼選擇?

口服治灰指甲藥 怎麼選擇?
灰指甲是一個很棘手的小毛病,雖不會招致立即的危險或任何疼痛,但不理它卻也不會自癒,影響形象、瞻觀甚巨。由於治療不易,常需口服抗黴菌藥數週甚至數個月,所以鄉親來我們診所看他們的灰指甲,最大的想法常是希望用塗抹藥物的方式來減少服藥的機會。然灰指甲的病原菌包括佔多數的皮癬菌(dermatophyte),及少數的念珠菌(Candidiasis) ,或其他黴菌,都是寄生在指甲床上的角質層,外塗藥不易穿透指甲板進入指甲床。所以除少數輕微病灶可以用外用藥水塗抹治療外,大部份的情況都是被告知需要口服抗黴菌藥才有效果。

目前對腳趾灰指甲而言,最常用的藥是terbinafine(療黴舒)和 itraconazole(適撲諾)。terbinafine的服藥方式是每天服用250mg,連續使用3個月的連續式治療法(continuous therapy)。而 itraconazole有兩種給藥方式,一種是每天服用200mg,連續使用3個月的連續式治療法(continuous therapy);另一種是每天服用400mg,連續1週後,停藥3週,如此連續重複3或4次同樣的療程,稱為脈衝式治療法(pulse therapy)。

以前台灣曾發生過有B型肝炎患者在服用terbinafine後,發生猛暴性肝炎的病例,陰影猶在,所以用起這些藥,醫師都會特別小心。然而,產生那麼嚴重肝毒性,按照文獻的報告,是絕無僅有,機率是好幾萬分之一,較常見的倒是服藥一個月後,引起的肝指數輕微上昇。terbinafine連續式治療法的發生率約有3-7%,itraconazole連續式治療法為1-5%,但itraconazole的脈衝式的發生率,可以只到1.7-2%。雖然這些數字雖然看似仍高,但根據統計,一個完全沒在服藥的情況下,過一陣子去抽個血,驗個肝指數,也大約有這樣比例的健康人,會無緣無故輕微上昇。所以是否是因服藥後引起的可能很難確定。然這些肝指數上昇是沒症狀、沒感覺的,不理他或停藥,一般都會自己恢復正常,這也是傳統上服用連續式治療法的 terbinafine或itraconazole都需在使用藥物前與使用1個月後,追蹤肝指數的原因。

由於itraconazole的脈衝式給藥方式引起肝指數上昇的發生率最低,且因服藥一週後會再停藥三週才再服藥,有時間讓肝指數下降,所以普遍認為使用這種給藥法後是不需追蹤其肝指數的。雖然terbinafine與itraconazole有上述三種給藥方式,但到底那種藥的那種給藥方式最有效果,當然是不能公說公有理、婆說婆有理,沒有個依據,一定要有所本。以下列出幾篇論文,是近年來國際知名醫學雜誌所刊出這方面具代表性的研究結果,我們在這裡提出的目地,是要向鄉親介紹現今國際用藥的趨勢,並說明我們診所為甚麼要用這樣的藥,這樣的給藥方式的原由。

1. 1995年時,英國醫學雜誌(BMJ)刊出一篇Brautigam的研究論文,他們找了腳趾灰指甲的患者,分別投予連續式給藥的terbinafine,與連續式給藥的itraconazole ,同時治療3個月後,於滿一年時做評估。他們發現81%的terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌;而itraconazole組只有63%。所以這個研究顯示terbinafine組的連續式給藥治療效果優於連續式給藥的itraconazole組。

2. 1997年,土耳其的Havu等做了一項研究,發表於英國皮膚科雜誌,他們找了62個與59個腳趾灰指甲患者,分別投予連續式給藥與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年時,他們發現itraconazole連續式給藥組的患者,其生病指甲外表幾乎恢復正常的有69%,而脈衝式給藥組的患者有81%。另一方面,itraconazole連續式給藥組的患者,從病灶處再也找不到病原菌 的患者有66%,而脈衝式給藥組的患者有69%。

所以這個研究顯示,itraconazole脈衝式給藥的治療效果是相同,甚至於略勝,於連續式給藥。

3. 於1998年,比利時的Backer等做了一項研究,發表於美國皮膚科雜誌。他們找了163個與168個腳趾灰指甲患者,分別投予連續式給藥的terbinafine與連續式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年時,他們發現73%的terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有45.8%。另一方面,生病的指甲外表幾乎恢復正常的比例,terbinafine組是76.2%,而itraconazole組只有只有58.1%。

所以這個研究再度附和1995年Brautigam的研究,顯示連續式給藥的terbinafine組的治療效果,遠勝於連續式給藥的itraconazole組。

4. 於1999年的4月英國醫學雜誌再度刊出冰島Evans的另一篇研究論文,是一個跨國的大規模研究名為 L.I.ON. (Lamisil vs Itraconazole in Onychomycosis)的研究。他們找了107個與 107個腳指灰指甲的患者,分別給予連續式給藥的terbinafine與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療3個月後,在滿一年半後,他們發現75.7%的terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有38.3%。

同時也找了99個與 108個腳指灰指甲的患者,分別給予連續式給藥的terbinafine,與脈衝式給藥的itraconazole,同時治療4個月後,在滿一年半後時他們發現80.8%的terbinafine組從病灶處再也找不到病原菌,而itraconazole組只有49.1%。所以這個研究顯示連續式給藥的terbinafine的治療效果,也遠勝脈衝式給藥的itraconazole。

5. 然而,2001年加拿大多倫多大學的Gupta做了一項不同於之前結論的研究,發表於美國皮膚科雜誌。他們選擇了50個與51個有腳趾灰指甲且大於60歲的老年患者,分別投予連續式給藥的terbinafine與脈衝式給藥的itraconazole, 以治療他們的腳趾灰指甲,同時給予3個月的治療期。結果發現指甲面積好不到一半的 terbinafine組有26%,而itraconazole組則高達45%;未達理想的這兩組患者,再分別接受額外1個月的terbinafine 連續式給藥共4個月連續治療(指terbinafine組),與額外1週的itraconazole脈衝式給藥共4次脈衝治療(指itraconazole組)。在一年半後,全體(包括4個月療程與3個月療程)的患者再評估一次,發現從病灶處再也找不到病原菌且指甲外表也幾乎恢復正常的比率 terbinafine組是62%而 itraconazole組是60.8%。

由這研究可看出接受4次的itraconazole脈衝式給藥似乎比3次還有效(有效率從55%增加到60.8%);而且4次的itraconazole脈衝式給藥的治療效果,至少對加拿大的老年患者而言,幾乎與連續式給藥4個月的terbinafine組相同。

6.而後Gupta再接再厲,在2006年時又做了一項研究,發表於歐洲皮膚科雜誌。 他們選擇了34個與29個有腳趾灰指甲的糖尿病患者,分別投予脈衝式給藥的itraconazole與連續式給藥的terbinafine,以治療他們的灰指甲,同時給予3個月的治療期。結果一年後,發現88%的itraconazole組從病灶處再也找不到病原菌,而terbinafine組是79.3%。而除了找不到病原菌外,生病的指甲外表也幾乎恢復正常的比例 itraconazole組是52.9%,而terbinafine組是51.7% 。二組服藥其間都無嚴重的不適症狀,所以這個研究再度宣稱脈衝式給藥的itraconazole組的治療效果,至少對加拿大的糖尿病患者而言,幾乎與連續式給藥的terbinafine組相同。

7. Terbinafine間斷式給藥(intermittent therapy)就是每天服藥250mg,達一個月後,停藥一個月,再每天服藥250mg達一個月。據說效果和連續式給藥一樣好。於是在2009年的3月,Gupta又一項研究發表於歐洲皮膚科雜誌。他們選擇了43個、32個、30個等三組的腳址灰指甲患者,分別投予連續式給藥的terbinafine、間斷法給藥的terbinafine 、脈衝式給藥的itraconazole以治療他們的腳趾灰指甲,同時給予3個月的治療期。然後於一年四個月後,評估其療效。他們發現從病灶處再也找不到病原菌的比率分別是:83.7% 、78.1%、56.7%;而找不到病原菌,且指甲外表也幾乎恢復正常的比率是79.1% 、65.6%、36.7%。這個研究顯示治療腳趾灰指甲的效果,連續式給藥的terbinafine大於間斷式給藥的terbinafine,而脈衝式給藥的itraconazole 效果最差。這也就是說,這次Gupta自己推翻了之前2006年,用糖尿病患者做的研究。為何會有這樣的結果令人猜疑。

由以上的最近發表的研究論文顯示,雖然有少數的研究指出脈衝式給藥的itraconazole治療效果與連續式給藥的terbinafine相同,但多數研究報告還是認為連續式給藥的terbinafine的療效,遠勝脈衝式給藥的itraconazole,而後者的效果,又略勝於連續式給藥的itraconazole。

但itraconazole也有其獨特的優點,例如它對念珠菌或其他非皮癬菌引起的灰指甲有療效,而terbinafine則缺如。同時脈衝式給藥的itraconazole是服藥一週,休息三週,然後再服藥一週,如此循環3至4次,這樣間斷的治療方式顯然是比天天吃藥的連續式給藥方便很多,患者遵循醫囑的可能性會較高;同時,3至4次的itraconazole脈衝式給藥,一般而言,是不被建議需做肝指數的追蹤,這也是它的方便處。至於Terbinafine間斷式給藥就目前為數不多的研究結果顯示,它的效果略遜於terbinafine的連續式給藥方式,不過由於有上述給藥的方便性,Terbinafine間斷式給藥仍有其價值,以後亟需更多的研究來證明。

更新日期:2011-07-30

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