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試論台灣醫療困境:窮忙的醫師,無助的病患

試論台灣醫療困境:窮忙的醫師,無助的病患
以下這篇文章是十年前,依當時台灣健保制度下一般基層院所遇到的困境有感而發寫的文章。十年來物換星移回頭審視當時的困境如今有很大的進步 尤其在轉診制度的有效運行 就好像病入膏肓的人打通了任督八脈身為第一線當時的苦主醫師是最有感的。 現在台灣的醫療的大問題是出在預防照顧的不足,台灣人不健康的餘命,比很多先進國家,包括韓、日、歐盟,都來得長久,這個就是多棒多精進的醫療技術也無法立竿見影獲得改善,將來有機會,我們再來談這一個值得關注的議題。

以下是多年前那篇文章的內容─


近來醫界陸續發生很多令人不愉快的事,常引起社會的關注,成為報紙聳動的標題。冰動三尺非一日之寒,我們認為事情之所以發生,都是各種不合理事情的累積,環環相扣造成的,不良的或不合時宜的制度,是這些事件的元兇,唯有存在已久的錯惡制度獲得改革,才能根本改善台灣這樣的醫療困境。想以從事基層醫療工作者的角度,多方探討問題的真相,和關心這方面議題的鄉親們共享之。

前些時候,電子媒體與平面媒體熱鬧地探討一陣子醫療品質的議題: 四大皆空(外婦內兒等科缺醫師)、重症無醫師;急診人滿為患,急診醫師紛求去;醫院門診病人過多,病患掛不進去;醫師忙到過勞死,連自己都救不了;不需要住院的強著要住院,需要住院的沒有病床可住;實習醫師只做沒有教,被比喻為廉價勞工;各大醫院擴建增床,沒有能力提升醫護人員待遇,淪為血汗醫院等等。常說新聞界是製造業(製造新聞),但就這些事件的報導,平心而論,並不誇張。一般民眾也許是業外人,不會感到事情的嚴重,但醫療從業者看在眼裡,不禁也會為大家息息相關的就醫品質捏把冷汗。冤有頭、債有主,問題的發生總有它的根由,那麼這種外強內荏的台灣健保亂象,問題徵結出在那裡呢? 乍看之下似乎是台灣有太多人在生病,醫院病床不夠多使然。然根據一項學者的統計資料顯示,我國2004年底每萬人口病床數48.38床,參照世界衛生組織的建議計算,估計台灣所需病床數為每萬人口只需43.54床,這些年來也沒甚變化,顯然,我國病床數已是足夠。那會不會是醫院服務醫師不夠多使然?然而國內衛生署有明文規定每個醫護人員可以照顧的病床數,且每年衛生署都有依此規則來作醫院評鑑,所以問題似乎也非醫師人力不夠的問題。那麼是甚麼環節出問題,讓負責重症與教學的醫院失去了原有的功能?其實問題的徵結呼之欲出,答案的核心,就出在台灣的醫療制度的設計,沒有讓各級醫院、每位醫師,好好藉其優勢,盡其功能來照顧普羅大眾,結果大醫院小病大看,小診所大病小看,民眾的病不知那裡看?的怪象。

報紙上有一則醫院看病經驗談:日前至某醫院排隊掛號時,一名婦人擠身趨近櫃台問道:「請問小孩子撞到頭要掛什麼科?」「那要去急診呀!」掛號小姐立即指著急診室方向,接著問:「什麼時候撞到的?」「昨天。」婦人答。「那…」掛號小姐停頓數秒,比著長長的隊伍跟婦人說:「那就這裡排隊吧。」。其實從專業的角度來看,這位媽媽根本就不須在百忙之中(除非她是閒閒美代子)跟在長長的人龍後等掛號,因她只需到家附近的診所,醫師就可以給她和大醫院門診一樣的答案。在大醫院萬頭鑽動的掛號大廳,或擠如菜市場的急診處中,像這位不知那裡看病?掛那個科?的焦慮媽媽,應當為數不少。

在不良的健保設計與醫療知識難窺全豹的情形下,民眾一旦生了病,就好比熱鍋中的螞蟻,急著找出路;然而缺少按部就班的營救程序,只會事倍功半。若此時有位熟悉患者身體狀況的診所,就近來提供照護或咨詢,那麼對患者的健康,對賦有重症處理與教學目標的醫院,對寶貴的健保資源,都有正面的貢獻。

大家都知道,金錢有時換不回健康;但很多人可能不知道,要做好自己的健康照顧是要慢慢學習而來的。有一對非常有錢也,受過高等教育的退休夫妻,生活非常優渥,但他們這幾年來,卻老是為莫名的全身酸痛與頭痛感到困擾。看遍了各大醫院,健保卡每年可以刷到一、二百次,接受各種檢查,但都被告知沒病。到了後來,他們覺得正規的醫療已無法解決他們的困擾,於是經人介紹,每個禮拜從中部遠至台北接受所謂的民俗療法,內容包括針灸拔罐等等。不談每次收費非常昂貴,這些治療過程的衛生條件與無菌觀念更值得堪憂。每次治療回來,據他們表示,會舒服一、二天 ,但他們覺得已是值得了,不然又能如何呢?其實他們是得了現代人常有的焦慮疾患與慮病症,當初各科醫師並非不知道他們需要看心理科醫師,但礙於患者會產生誤會,大都開不了口;而少數會勇敢給予建議的,也因時間匆促,解釋不清,令患者很受傷。然而換個情況看,假若我們台灣有轉診制度,他們的問題早就可以獲得解決。因在轉診制度下,患者有任何問題都需先諮詢平時來往的家庭醫師,醫師會先由症狀來分析他們有可能的各種疾病,然後有步驟的加以一一排除,最後給予正確的診斷。若遇診治上的瓶頸,則安排到大醫院某些適合的專科醫師接受檢查,以排除其他可能的診斷。像這對可憐的夫妻,若在這樣的制度下,應該早已在平常咨詢的家庭醫師處或轉介的精神科醫師處獲得治療,脫離漫長的折磨了。

有人對自己的健康過度的關切,也有人偏偏抱著不信邪的態度去面對自己的健康。下面也是則真實的故事:有一位老師在一次學校例行性的胸部X光檢查中,被發現肺部有一顆小小的結節,到大醫院接受進一步檢查,也獲得一個模稜兩可的答案,醫院醫師囑咐日後要繼續追蹤。但這位老師以為沒事了,而且當時也沒有任何症狀就不將這件事放在心上。結果幾年後,等到有一天,因為久咳不癒再度接受檢查時,已是肺癌末期了。很遺憾,當初若有一位固定的家庭醫師,且知道這回事後,一定會在她前來看其他毛病時,再三鼓勵她做定時的追蹤,也許就能早期發現與治療。

有時疾病的診斷是倚靠診斷的排除,才能獲得正確的診斷。這種情形在診所的門診很常用,但在醫院分科很細的門診就會碰到困難。比如在門診常見長期喉嚨有異物感的患者,可能較常見的診斷包括了胃食道逆流、鼻涕倒流(鼻竇炎或過敏性鼻炎)、氣管過敏、甚至喉癌或情緒障礙引起的強迫性疾患,這些病到大醫院的各專科門診看病時,醫師的處置方式可能會有兩種情形:一個是直接對患者表明由症狀判斷非他們科的問題,然後被打回票;也有可能會碰到很「熱心」的醫師會排一系列很麻煩、很不舒服、也很浪費健保資源的檢查,九牛二虎之後才說一切OK。想想看,那麼多的可能診斷,要看過多少個醫師,做過多少個檢查啊! 假如他能有一位值得信任的家庭醫師,有耐心的給予幾次嚐試性的治療,若診斷正確,能對症下藥,則這種喉嚨異物原因很快就能獲得答案,像類似這種情況的例子不勝枚舉,這就是家庭醫師能成為民眾健康守門者的一例。

缺乏轉診制度下,病患大量擁入大醫院的結果,除了贏得「血汗醫院」的罵名外,也往往讓教學醫院喪失他們應負的重症照顧與教學的責任。事實上仔細看看大醫院的住院名單中,很多是達不到住院的標準。這個原因,除了近幾年來醫療糾紛頻傳,台灣的司法系系統動不動以刑法加諸醫師,醫師不得不需要很多的防禦性醫療,多收患者住院,多做檢查以防醫療疏失的發生。然而也有很多住院的患者是因為醫院的門診醫師怕患者回家後,無法做到密集的回診觀察,不得不收住院 。這就明顯暴露出大醫院病患可近性不足的缺點,也是沒有轉診制度下,一些極需住院的病患卻找不到病床的原因之一。

醫師對患者的過去陌生,在忙碌而極短的門診時間內,過去的病史往往得自患者不完備的描述,若患者表達能力不佳、刻意隱瞞、記憶糢糊、不願合作等,都可能造成確診的困難。在基層診所由於醫病互動較容易與頻繁,醫師對患者的体質、 過去病史會較清楚;但在大醫院,除非是長期追蹤的患者,否則在重症輕症雜陳、 人潮洶湧的診間,以極短的時間,要做詳細的鑑別診斷,何其辛苦,一位有責任感的醫師,不過勞也難。因此,為了自保以防醫療糾紛,只能多做昂貴的儀器檢查,以取代詳細費時的病史症狀診察。但臨床醫師都知道,各種現代儀器和檢測方法,都只是醫生感官的延伸,不可能取代大腦的思維和臨床觀察,否則會產生很多的誤診,也常使儀器檢查正常的疾病,得不到正確的診斷,這樣的診治方式是本末倒置的。

另一方面,對正在教學醫院學習中的實習醫師、住院醫師而言,過於沉重的工作量,對學習不僅無益,甚且有害,因醫院的病人數太多,對一些先天思路清晰、能舉一反三的實習醫師、住院醫師而言,固然是鍛鍊自己的好機會,但對大多數還在學習階段的年輕醫師,若無這樣的先天秉賦,簡直是在剝奪他們學習的機會。因醫業的學習常需師徒相承,如果這些年輕醫師有較少照顧病人的量,讓他們餘下的時間可以多向有經驗的醫師們學習,對他們是更好的訓練方式。有醫師回憶當年SARS的那幾個月期間,由於住院的病人大量減少(輕症病患不敢湧入大醫院),住院醫師的工作負荷減少,讓他們有時間去翻書,請教資深醫師,深入探討所接觸的每一病例,反而學得更多。但在台灣毫無轉診制度可言的教學醫院,這樣的清閒「黃金期」能有幾回?太長的自我摸索期,對學醫者是時間的浪費,對患者也是不公平的。

全球的先進國家「經濟合作發展組織」(OECD),除了少數國家,如日本(近年來也和台灣一樣面臨醫療崩潰的困境)外,大都有轉診制度,醫院與基層開業診所有不同的服務對象與功能,各盡所長各司其能,這是近代西方醫學發展後,經過長期觀察與驗證下,發現對民眾醫療照顧最有效益的方式,台灣有何本錢不推展這樣的制度呢?

在診所常看到事實上不是心絞痛的老年人,卻到大醫院拿一大堆心臟藥在服用;也常看到發燒十幾天的患者,還在各診所間趴趴走。在全民健保卻沒轉診制度的配套下,醫師、全民都是受害者:健保浪費無法遏止、民眾不願增加保費、健保持續虧損、醫師的收入被打折扣(總額制度下,醫師越忙折扣越多)、重大疾病被迫草率處理、醫療糾紛不斷、醫療品質堪憂,這樣的亂象,這樣的因果,專家學者與政府都清楚,但在大多數的人能享受高度自由,可隨意逛醫院,輕易重覆領藥、輕易做儀器檢查的高健保滿意度下,誰敢去改變這一切?但如黃達夫教授描述的「結核病誤診率廿二%,死亡率是美國的廿倍,末期腎病發生率是世界第一,糖尿病死亡率居亞洲之冠,麻醉致死率為日本十七倍,乳房X光誤判率七十八%……」,這些心驚動魄的醫療品質,您不害怕嗎?
 

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