以下這篇文章是十年前,依當時台灣健保制度下,一般基層院所遇到的困境,有感而發寫的文章。十年來,物換星移,回頭審視當時的困境,如今有很大的進步, 尤其在轉診制度的有效運行, 就好像病入膏肓的人,打通了任督八脈,身為第一線當時的苦主醫師是最有感的。 現在台灣的醫療的大問題是出在預防照顧的不足,台灣人不健康的餘命,比很多先進國家,包括韓、日、歐盟,都來得長久,這個就是多棒多精進的醫療技術也無法立竿見影獲得改善,將來有機會,我們再來談這一個值得關注的議題。
以下是多年前那篇文章的內容─
近來醫界陸續發生很多令人不愉快的事,常引起社會的關注,成為報紙聳動的標題。冰動三尺非一日之寒,我們認為事情之所以發生,都是各種不合理事情的累積,環環相扣造成的,不良的或不合時宜的制度,是這些事件的元兇,唯有存在已久的錯惡制度獲得改革,才能根本改善台灣這樣的醫療困境。想以從事基層醫療工作者的角度,多方探討問題的真相,和關心這方面議題的鄉親們共享之。
前些時候,電子媒體與平面媒體熱鬧地探討一陣子醫療品質的議題: 四大皆空(外婦內兒等科缺醫師)、重症無醫師;急診人滿為患,急診醫師紛求去;醫院門診病人過多,病患掛不進去;醫師忙到過勞死,連自己都救不了;不需要住院的強著要住院,需要住院的沒有病床可住;實習醫師只做沒有教,被比喻為廉價勞工;各大醫院擴建增床,沒有能力提升醫護人員待遇,淪為血汗醫院等等。常說新聞界是製造業(製造新聞),但就這些事件的報導,平心而論,並不誇張。一般民眾也許是業外人,不會感到事情的嚴重,但醫療從業者看在眼裡,不禁也會為大家息息相關的就醫品質捏把冷汗。冤有頭、債有主,問題的發生總有它的根由,那麼這種外強內荏的台灣健保亂象,問題徵結出在那裡呢? 乍看之下似乎是台灣有太多人在生病,醫院病床不夠多使然。然根據一項學者的統計資料顯示,我國2004年底每萬人口病床數48.38床,參照世界衛生組織的建議計算,估計台灣所需病床數為每萬人口只需43.54床,這些年來也沒甚變化,顯然,我國病床數已是足夠。那會不會是醫院服務醫師不夠多使然?然而國內衛生署有明文規定每個醫護人員可以照顧的病床數,且每年衛生署都有依此規則來作醫院評鑑,所以問題似乎也非醫師人力不夠的問題。那麼是甚麼環節出問題,讓負責重症與教學的醫院失去了原有的功能?其實問題的徵結呼之欲出,答案的核心,就出在台灣的醫療制度的設計,沒有讓各級醫院、每位醫師,好好藉其優勢,盡其功能來照顧普羅大眾,結果大醫院小病大看,小診所大病小看,民眾的病不知那裡看?的怪象。
報紙上有一則醫院看病經驗談:日前至某醫院排隊掛號時,一名婦人擠身趨近櫃台問道:「請問小孩子撞到頭要掛什麼科?」「那要去急診呀!」掛號小姐立即指著急診室方向,接著問:「什麼時候撞到的?」「昨天。」婦人答。「那…」掛號小姐停頓數秒,比著長長的隊伍跟婦人說:「那就這裡排隊吧。」。其實從專業的角度來看,這位媽媽根本就不須在百忙之中(除非她是閒閒美代子)跟在長長的人龍後等掛號,因她只需到家附近的診所,醫師就可以給她和大醫院門診一樣的答案。在大醫院萬頭鑽動的掛號大廳,或擠如菜市場的急診處中,像這位不知那裡看病?掛那個科?的焦慮媽媽,應當為數不少。
在不良的健保設計與醫療知識難窺全豹的情形下,民眾一旦生了病,就好比熱鍋中的螞蟻,急著找出路;然而缺少按部就班的營救程序,只會事倍功半。若此時有位熟悉患者身體狀況的診所,就近來提供照護或咨詢,那麼對患者的健康,對賦有重症處理與教學目標的醫院,對寶貴的健保資源,都有正面的貢獻。
大家都知道,金錢有時換不回健康;但很多人可能不知道,要做好自己的健康照顧是要慢慢學習而來的。有一對非常有錢也,受過高等教育的退休夫妻,生活非常優渥,但他們這幾年來,卻老是為莫名的全身酸痛與頭痛感到困擾。看遍了各大醫院,健保卡每年可以刷到一、二百次,接受各種檢查,但都被告知沒病。到了後來,他們覺得正規的醫療已無法解決他們的困擾,於是經人介紹,每個禮拜從中部遠至台北接受所謂的民俗療法,內容包括針灸拔罐等等。不談每次收費非常昂貴,這些治療過程的衛生條件與無菌觀念更值得堪憂。每次治療回來,據他們表示,會舒服一、二天 ,但他們覺得已是值得了,不然又能如何呢?其實他們是得了現代人常有的焦慮疾患與慮病症,當初各科醫師並非不知道他們需要看心理科醫師,但礙於患者會產生誤會,大都開不了口;而少數會勇敢給予建議的,也因時間匆促,解釋不清,令患者很受傷。然而換個情況看,假若我們台灣有轉診制度,他們的問題早就可以獲得解決。因在轉診制度下,患者有任何問題都需先諮詢平時來往的家庭醫師,醫師會先由症狀來分析他們有可能的各種疾病,然後有步驟的加以一一排除,最後給予正確的診斷。若遇診治上的瓶頸,則安排到大醫院某些適合的專科醫師接受檢查,以排除其他可能的診斷。像這對可憐的夫妻,若在這樣的制度下,應該早已在平常咨詢的家庭醫師處或轉介的精神科醫師處獲得治療,脫離漫長的折磨了。
有人對自己的健康過度的關切,也有人偏偏抱著不信邪的態度去面對自己的健康。下面也是則真實的故事:有一位老師在一次學校例行性的胸部X光檢查中,被發現肺部有一顆小小的結節,到大醫院接受進一步檢查,也獲得一個模稜兩可的答案,醫院醫師囑咐日後要繼續追蹤。但這位老師以為沒事了,而且當時也沒有任何症狀就不將這件事放在心上。結果幾年後,等到有一天,因為久咳不癒再度接受檢查時,已是肺癌末期了。很遺憾,當初若有一位固定的家庭醫師,且知道這回事後,一定會在她前來看其他毛病時,再三鼓勵她做定時的追蹤,也許就能早期發現與治療。
有時疾病的診斷是倚靠診斷的排除,才能獲得正確的診斷。這種情形在診所的門診很常用,但在醫院分科很細的門診就會碰到困難。比如在門診常見長期喉嚨有異物感的患者,可能較常見的診斷包括了胃食道逆流、鼻涕倒流(鼻竇炎或過敏性鼻炎)、氣管過敏、甚至喉癌或情緒障礙引起的強迫性疾患,這些病到大醫院的各專科門診看病時,醫師的處置方式可能會有兩種情形:一個是直接對患者表明由症狀判斷非他們科的問題,然後被打回票;也有可能會碰到很「熱心」的醫師會排一系列很麻煩、很不舒服、也很浪費健保資源的檢查,九牛二虎之後才說一切OK。想想看,那麼多的可能診斷,要看過多少個醫師,做過多少個檢查啊! 假如他能有一位值得信任的家庭醫師,有耐心的給予幾次嚐試性的治療,若診斷正確,能對症下藥,則這種喉嚨異物原因很快就能獲得答案,像類似這種情況的例子不勝枚舉,這就是家庭醫師能成為民眾健康守門者的一例。
缺乏轉診制度下,病患大量擁入大醫院的結果,除了贏得「血汗醫院」的罵名外,也往往讓教學醫院喪失他們應負的重症照顧與教學的責任。事實上仔細看看大醫院的住院名單中,很多是達不到住院的標準。這個原因,除了近幾年來醫療糾紛頻傳,台灣的司法系系統動不動以刑法加諸醫師,醫師不得不需要很多的防禦性醫療,多收患者住院,多做檢查以防醫療疏失的發生。然而也有很多住院的患者是因為醫院的門診醫師怕患者回家後,無法做到密集的回診觀察,不得不收住院 。這就明顯暴露出大醫院病患可近性不足的缺點,也是沒有轉診制度下,一些極需住院的病患卻找不到病床的原因之一。
醫師對患者的過去陌生,在忙碌而極短的門診時間內,過去的病史往往得自患者不完備的描述,若患者表達能力不佳、刻意隱瞞、記憶糢糊、不願合作等,都可能造成確診的困難。在基層診所由於醫病互動較容易與頻繁,醫師對患者的体質、 過去病史會較清楚;但在大醫院,除非是長期追蹤的患者,否則在重症輕症雜陳、 人潮洶湧的診間,以極短的時間,要做詳細的鑑別診斷,何其辛苦,一位有責任感的醫師,不過勞也難。因此,為了自保以防醫療糾紛,只能多做昂貴的儀器檢查,以取代詳細費時的病史症狀診察。但臨床醫師都知道,各種現代儀器和檢測方法,都只是醫生感官的延伸,不可能取代大腦的思維和臨床觀察,否則會產生很多的誤診,也常使儀器檢查正常的疾病,得不到正確的診斷,這樣的診治方式是本末倒置的。
另一方面,對正在教學醫院學習中的實習醫師、住院醫師而言,過於沉重的工作量,對學習不僅無益,甚且有害,因醫院的病人數太多,對一些先天思路清晰、能舉一反三的實習醫師、住院醫師而言,固然是鍛鍊自己的好機會,但對大多數還在學習階段的年輕醫師,若無這樣的先天秉賦,簡直是在剝奪他們學習的機會。因醫業的學習常需師徒相承,如果這些年輕醫師有較少照顧病人的量,讓他們餘下的時間可以多向有經驗的醫師們學習,對他們是更好的訓練方式。有醫師回憶當年SARS的那幾個月期間,由於住院的病人大量減少(輕症病患不敢湧入大醫院),住院醫師的工作負荷減少,讓他們有時間去翻書,請教資深醫師,深入探討所接觸的每一病例,反而學得更多。但在台灣毫無轉診制度可言的教學醫院,這樣的清閒「黃金期」能有幾回?太長的自我摸索期,對學醫者是時間的浪費,對患者也是不公平的。
全球的先進國家「經濟合作發展組織」(OECD),除了少數國家,如日本(近年來也和台灣一樣面臨醫療崩潰的困境)外,大都有轉診制度,醫院與基層開業診所有不同的服務對象與功能,各盡所長各司其能,這是近代西方醫學發展後,經過長期觀察與驗證下,發現對民眾醫療照顧最有效益的方式,台灣有何本錢不推展這樣的制度呢?
在診所常看到事實上不是心絞痛的老年人,卻到大醫院拿一大堆心臟藥在服用;也常看到發燒十幾天的患者,還在各診所間趴趴走。在全民健保卻沒轉診制度的配套下,醫師、全民都是受害者:健保浪費無法遏止、民眾不願增加保費、健保持續虧損、醫師的收入被打折扣(總額制度下,醫師越忙折扣越多)、重大疾病被迫草率處理、醫療糾紛不斷、醫療品質堪憂,這樣的亂象,這樣的因果,專家學者與政府都清楚,但在大多數的人能享受高度自由,可隨意逛醫院,輕易重覆領藥、輕易做儀器檢查的高健保滿意度下,誰敢去改變這一切?但如黃達夫教授描述的「結核病誤診率廿二%,死亡率是美國的廿倍,末期腎病發生率是世界第一,糖尿病死亡率居亞洲之冠,麻醉致死率為日本十七倍,乳房X光誤判率七十八%……」,這些心驚動魄的醫療品質,您不害怕嗎?