最近全民健保問題無論在美國或台灣都是熱門的議題。由於台灣健保財政日益困難,政府不得不正視這個問題,但也陷入救健保與救選票的兩難中。至於美國相對於行之多年的台灣健保,其全民健保制度還處在初發軔芽的階段。家家有本難唸的經,財政卻是必須面對的最大問題,而全民健保要定位在福利或保險應是問題的核心。近十年來,國人每年平均看病,一直都徘徊在14、15次之間,民眾浮濫看病的情形並不嚴重;而健保藥價,歷年來也持續下調,藥價黑洞問題逐年下降;縱然有不肖醫師污健保的情形發生,但畢竟是少數人的行為,會造成每年數百億的虧損一定有其制度上的問題。
事實上,健保局給付醫界的金額(無論是醫院或基層診所)是採總額管制,也就是每年幾付給醫院或基層診所的錢,都是前一年決定好了,這一年若民眾亂看病 ,或不肖醫療院所亂A健保,造成整年度的醫療費用超過這一年度健保局給醫界的總額時,不足的金額健保局是不會再另外補足給醫界,而是由全體醫療院所承擔虧損的金額。比如該年份每家診所本來可申請200萬元,但因全體的總額虧損,所以可能只能領到160萬而已。所以有醫療院所總額的存在健保局該年份是不會虧損的。也許有人會問,既然賠錢是由各醫療院所從自己的口袋拿出來添補,不關健保局的事,那健保局為何還會說年年虧損呢?沒錯 ,鄉親應該已看出事情的端倪,問題就出在總額成長率與健保局每年保費收入的成長率上。理論上保費收入的成長率,若大於總額成長率,健保局是不會虧損 ,反之就有可能造成虧損。而醫療總額的成長是經過精算,包括人口老化因素、提高醫療品質因素、引進新的醫療科技等等因素來決定,並沒有真正考量實際全體保費收入,也就很容易造成入不敷出的財務困難。
現代化的社會在滿足基本的衣食條件後,必然會想要追求更高的生活品質,包括較好的醫療照顧,較健康的身體。所以當我們的國家整體經濟所得(GDP)成長了,或國家整體的稅收成長了,付出較多的錢用來照顧我們的健康,應是無可厚非。然而,全體年度健保收入的成長,歷年來,似乎無法和該年度國家整體GDP或國家整體稅收成正比成長,這應該和健保當初保費徵收設計不良,社會的貧富日益懸殊有關,衛生署正在推動的二代健保應可以改善這樣的狀況。但問題是萬一以後推了二代健保,保費收入增加率仍趕不上國家整體的經濟成長率,或萬一某年整體經濟成長率及保費收入為負成長時,怎麼辦呢?顯然要是按照目前醫療費用總額年年正成長的計算方式,健保虧損是遲早的事。所以在經濟衰退,或國家整體所得、整體健保收入減少的年度,若民眾覺得犧牲點醫療照護也無妨,政府就該誠實告訴民眾,可能會蒙受醫療品質下降的不方便。但若民眾認為無論整體經濟如何不好,醫療品質是不容打折扣的,那麼政府就應該編預算來補足年度的虧損。
回顧歷史,經濟衰退常是絕無僅有,需要政府預算來補足虧損的機會應是少見。而過去政府動用政府預算,動輒千百億,來補助岌岌可危的企業銀行例子,唾手可得,若肯花些錢拯救和人民息息相關的健保,更能直接照顧到人民 ,這樣的施政豈不更具正當性。健保收支的合理與財政的透明是全民健保永續經營的法寶,尤其後者,更是人民能否珍惜健保、支持健保的關鍵。大家都能說出健保的好處 ,但要讓人民感動,政府可能要多點智慧。