頸神經根壓迫症狀與喪失頸椎弧線的關係

描述

<本篇論文刊登於台灣醫界雜誌> (Feb.2025)
題目: 頸神經根壓迫症狀與喪失頸椎弧線的關係
文、圖、表/ 蔡俊榕陳思倫詹雅嵐彰化縣花壇春天診所
前言
  現有研究估計頸部疼痛的1年發生率在 10.4%至21.3% 之間。雖然一些研究報告稱,33%至65%的人在一年內從頸部疼痛發作中恢復過來,但大多數病例在人的一生中都會出現間歇性病程,因此復發很常見〔1〕。隨著3C產品的普及,這樣的慢性頸椎疼痛日益普遍〔2〕。
   正常人的頸椎大多數會成C形前凸形狀 (cervical lordosis),可讓頭部重量往下的壓力獲得平均分散,也就是頸椎承重的地方會落在椎間盤,頸椎兩旁固定頸椎的韌帶,以及椎骨與椎骨間的小面關節(facet joint),這些地方共同承受頭部重量由上而下的壓力。理論上,若是頸椎弧度因為各種原因發生改變,這種壓力落點就會重新分配,產生爾後各種結構上的傷害,造成頸椎病變。
  由解剖學位置來探討,造成頸肩酸痛的位置,可能來自於頸椎周邊肌肉、肌腱、韌帶、椎間盤的退化高度變小、凸出、椎骨骨贅、椎間孔變小壓迫頸神經及脊髓,或者小面關節的變形發炎等。
  臨床症狀的評估,本身就是件很困難的事,因為疼痛是件心理與生理現象的綜合體,很難給予量化。再加上頸肩疼痛原因的多樣性,以及參與研究的當時,有沒有症狀,都會影響到頸椎弧度與相關症狀關連性研究的困難。所以頸肩酸痛和頸椎弧度的改變有些甚麼關連?目前尚無一致性之結論。
  然而,隨著科技發展,生活習慣的演變,需要長期脖子前傾,長期低頭工作,或使用3C產品的機會變多,在臨床上,我們會發現頸肩酸痛的病例日益增多,而這些人的頸椎弧度是不是也跟著改變,是值得討論的議題。
  以前,很多研究顯示頸椎的前凸弧度和頸肩疼痛,並沒有很明顯的關連 (3) 〔4〕。同時,在2018年的Guo收集21篇研究,15364人的綜合回顧性研究中發現,無肩頸症狀的收錄者,有近36%是沒有正常的頸椎前凸〔5〕。也就是說沒有頸椎前凸也不必然會有肩頸酸痛的症狀,頸椎正常弧形喪失,不能用於預測是不是有頸肩酸痛。然而近年來,也有證據顯示,頸肩疼痛,和頸椎的弧度正不正常大有關係[6] [7]。Ο 在我們的門診臨床觀察中,則常發現有頸神經根壓迫症狀患者的頸椎弧度,比無頸神經根壓迫症狀的患者,有較多的前凸消失現象,二者和頸椎弧度變化有甚麼樣的關係? 目前的文獻上,比較少有這方面的研究,這是我們要探討的主題。其次,用類似枕頭狀的矯正器矯正異常弧度,觀察改善酸痛症狀的程度,從而直接證明頸椎弧度的變化和肩頸不適有甚麼樣的關係,也是要觀察的重點。
材料和方法
  我們在門診共收錄2023年、2024年, 45例有頸肩或頸部疼痛的患者,且排除了有先天頸椎變形、頸椎腫瘤,外傷,椎體塌陷,骨折,滑脫,已頸椎手術者。
把這些收錄患者分成兩組。有慢性神經根壓迫症狀的患者,當實驗組(R group) 共24人;無明顯神經根壓迫症狀的病患,當控制組(NR group) 共21人。我們收錄所謂慢性頸椎神經根壓迫症狀者的標準是指有三個月以上的慢性頸部疼痛,頸椎某處有壓痛, 且當邊頸神經皮節分布的位置,如上肢、肩膀、上背部、上前胸,或手部,有酸麻痛, 偶爾酌以頸椎牽引試驗(Cervical Distraction Test)。疑似和當側頸神經根壓迫有關連性者,就列入實驗組。無此特殊症狀的一般頸肩疼痛者,列為控制組。這兩組患者都做頸部側面X光檢查。頸椎側面x光影像取得的方式是,患者採站姿直立姿勢,雙肩盡量往下往後延伸,頭頸部成一直線和地面成垂直,讓下領角避開頸椎,讓耳道口和眼框底的連線和地面平行。
這些X光片中,我們依頸椎計算科布角 (Cobb angle)的方法,來計算頸椎前凸角度。所謂頸椎科布角(cervical Cobb angle )是繪製最上椎骨 (C2) 的下沿線,再繪製最下椎骨 (C7) 的下沿線,然後從這兩條下沿線各自畫出垂直線,再計算這兩條直線的夾角,就是所謂的科布角(圖1)。角度越小,甚至為零值,或負值,表示正常的頸椎前凸消失越嚴重。

圖1 依頸椎計算科布角(Cobb angle)

此外,我們都給予這些病患一週以上, 類似枕頭的頸椎弧度調節器(cervical curve adjusting device, CCAD,圖2)回家使用,當有疼痛發生時,就使用。CCAD的結構包括兩大部分,一是頸椎支撐處,它是一種硬塑膠的圓筒,表舖以軟膠片。一是頭枕部支撐處,

頸椎弧度調節器(CCAD) A:托頭處。內有簡易的升降器,可調整高低。B:托頸處。是一長柱狀,長是26公分,高是9公分。C:調節高度鈕,可以調節托頭處的高低。
它是一部可讓使用者自行調整高低的小型簡易升降器,其上接一硬塑膠的盤子,舖以軟膠片。收錄者利用重力,讓頸椎支撐處直接施壓頸壓痛處,因為疼痛處往往是頸椎出問題的地方,也是恢復頸弧度最容易使力的地方。如果找不到壓痛點則免。而頭枕部支撐處,可調節頭部高度至病患感覺舒適的程度。
  使用這個CCAD後,依這些收錄病患的自述,作為我們觀察研究的依據: 當症狀出現時,使用頸椎枕半小時後,記錄症狀有否獲得緩解?並且也詢問,如果沒有使用CCAD下,在相同狀況,相同時間下, 用平常的枕頭下,有否同樣的緩解?所謂有沒有緩解的標準,就是詢問其在使用六、七天,比較熟悉與習慣CCAD的使用後的不適緩解狀況。我們利用收錄者自述的疼痛數量指數(numerical rating scale, NRS),滿分是5分,進步2分者,算是有緩解。使用 CCAD的初期,因為陌生、不適應,在所難免,所以我們將詢問有否改善的時間訂在近一週後,可以減少判斷的誤差。
使用CCAD獲緩解,實驗組以ECY表示, 控制組以CCY表示;使用CCAD不緩解,實驗組用ENCY表示,控制組用CNCY表示。
  此外,我們也詢問收錄者過往經驗,平時,如果用平常的枕頭,躺下後疼痛自己會很快緩解(標準是在30分鐘內,或睡著前)。實驗組用EAY表示,控制組用CAY表示。相同如上,躺下後疼痛自己不會緩解, 實驗組用ENAY表示,控制組用CNAY表示。

結果
  在所有45人收錄者中,實驗組(R組) 有24人,控制組(NR 組)有21人。男性20 人,女性25人,20歲到40歲間有10人,40 歲以上有35人。最年輕22歲,年紀最大86 歲。平均年齡為50.69±13.58 歲。R組平均年齡為 51.79±14.72歲,54.17%是女性; NR 組平均年齡為49.43±12.38歲,28.57% 是女性,兩組年齡、性別均無顯著差異(p>0.05無統計意義)(表1)。

所有收錄患者中,我們發現最大的科布角是40度,最小是-20度,平均是11.79度。 R組的科布角,最大18度,最小-20度。而 NR組的科布角最大40,最小10度。
由分布圖可明顯看出,R組集中在左邊較小科布角的範圍,反之,NR 組則偏於科布角較大的範圍(圖3)。R組的科布角的平均值是3.79+8.05度,而NR值的科布角的平均值是21.43±8.29度。R組顯然有較低的科布角,p<0.05 (t - test),有統計意義。

圖3 實驗組(R)與對照組(NR)在不同科布角(Cobb angle)的分布圖。

NR組在X光影像中,有4例(19.04%) 可以看出有椎間盤板退化變薄的現象,他們的平均年紀是45.75歲,而整體NR組的平均年紀是49.43歲。相同地,R組有13例有明顯的椎間盤退化變薄的現象(54.17%),他們平均年紀是56.92歲,而整體R組的平均年紀是51.79歲。
所有收錄者中,間椎間盤退化變薄者, 位置發生在C5-6最多,共11例最多。約佔所有退化變薄椎間盤的64.70%。在R組中,有一收錄者,在C7-T1有明顯的小面關節退化崩壞。在NR組則沒被發現。
而實驗組與控制組中在使用測試用 CCAD後反應如下:在實驗組(R組)中ECY (使用CCAD會緩解)有20人(83.33%), ENCY(使用CCAD不會緩解)有4人 (16.67%)。在控制組(NR組)中CCY(使用CCAD會緩解)有6人(28.57%),CNCY (使用CCAD不會緩解)有15人 (71.42%) 。
而實驗組與控制組中睡自己枕頭會疼痛自行緩解的反應如下:在實驗組(R組)中 EAY(自己會緩解)有5人(20.83%), ENAY(自己不會緩解)有19人(79.16%)。在控制組(NR) 中CAY(自己會緩解)有7 人(33.33%),CNAY(自己不會緩解)有 14A (66.67%) 。
此外,在R組中,使用 CCAD 獲緩解的患者科布角(2.80±8.45) 低於使用CCAD 不獲緩解的患者科布角(8.75±2.50)。在NR 組中,使用 CCAD 獲緩解的患者科布角 (15.33±4.72)也著低於使用 CCAD 不獲緩解的患者科布角控制組 25 (23.87±8.25) (圖4)。

我們使用假說檢定(hypothesis testing)的方式來比較二者。本研究以 Windows版之SPSS 26 (IBM SPSS Statistics 26) 依研究目的及變項性質進行統計分析,以p <0.05之變項為具有統計學意義。
我們得知ECY大於EAY (83.33% vs 20.83%), p<0.05 (Fisher's exact test), R組使用CCAD解痛比例,高於自家枕頭,有統計意義。CCY小於CAY (28.57% vs 33.33%), p>0.05 (Fisher's exact test), NR組使用CCAD解痛比例,並不高於自家枕頭,但無統計意義(圖5)。

此外,我們也可觀察到ECY大於ENCY (83.33% vs 16.67%),在R組中,使用 CCAD,有效解除酸痛的比例,顯然大於無效者。而CCY小於CNCY (28.57% vs 71.42%),表明在NR組中,使用CCAD,並無法有效解決酸痛問題。
最後,使用CCAD的緩解疼痛效果,實驗組(R組,有神經根壓迫症狀) (ECY83.33%)顯然是比控制組(NR組, 無神經根壓迫症狀 (CCY 28.57%) 顯著,p<0.05 (chi-square test) 有統計意義。

討論
   酸、麻、痛是種感覺。有很多原因會造成肩頸的酸痛,包括肌肉,筋膜,神經根壓迫,甚至自律神經失調,都可能造成類似的症狀。所以過去一段時間,醫學上一直想要發覺它和頸椎弧度的關係,都是徒勞無功。然而,隨著大眾使電子裝置的時間延長,長期頭頸姿勢不良造成的肩頸酸痛日益普及。所以,如果我們能將疼痛原因加以分類,純化它可能的原因,來找尋它和頸椎弧度的變化,或許比較容易釐清二者的相關性。
長久以來,我們都知道椎間盤突出,和頸椎小面關節的退化是慢性頸神經根壓迫症狀的主要原因〔8〕。而頸椎關節退化本身不會造成神經根壓迫症狀,唯有椎間間距窄化,造成上下椎體相對位置的改變,壓迫到頸神經根,才會產生神經根壓迫症狀。
椎間盤突出常被歸因於椎間盤的老化, 椎間盤髓核脫水硬化,外圍纖維環的弱化而讓髓核突出環外〔9〕。它可以伴隨頸椎關節的退化,也可以單獨發生。過去一段時間,它很少單獨被提出來討論和頸椎弧度改變的關係。
  然而,Kun Gao等人,在2019年,收錄 300個頸椎疼痛的患者,給予MRI檢查以確定有否椎間盤凸出(disc herniation),同時也給予側面頸椎X光檢查。在兩相對照後,發現椎間盤突出越厲害者,頸椎前凸消失越明顯,幾乎成線性關係〔6〕。而 McAvirey 也曾在2005年收集270人分兩組, 用posterior tangent method 測角度。也發現角度是零的比例,疼痛組是非疼痛組的18 倍。前凸小於20度,易發生頸痛。最好的正常角度是30-40度〔7〕。
  這些都明顯證明了頸椎前凸弧形的消失,和椎間盤突出,或肩頸不適有緊密的關連。
  至於是椎間盤前凸消失引致椎間盤突出,還是椎間盤後外側的突出,造成頸椎前凸的消失?直到目前還沒有人提出確切的答案。
  然而,如前所述,頸椎前凸消失在沒頸椎症狀的一般人也普遍存在[5],也就是頸椎本身的病變,如椎間盤突出,應該不是造成頸椎前凸喪失的主因。反而隨著生活型態的改變,如3C產品的盛行,罹患頸肩酸痛的機會普遍上升,不良的頭頸姿勢,應該可以視為頸椎病變的重要原因。
  從解剖學來看,人體用來維持頸椎自然前凸主要來自頸部深層頸屈肌,包括頸長肌 (longus colli)、頭長肌(longus capitus),、頭前直肌(rectus capitus anterior)、和頭外直肌(rectus capitis latera)。在長期低頭等姿勢不良下,頭頸部前傾,讓維持頸椎前凸的深層頸屈肌變得廢用而虛弱失能,自然的頸椎前凸就無法維持,因此讓頸椎側邊弧線由前凸而變直,甚至成後凸(kyphosis) 狀[10]。所以,我們可以說不良姿勢造成人體頸椎弧度改變,可能讓自然前凸的形狀變得更不前凸,或原來已不是很前凸的,變得更挺直或後凸。除了少數來自於椎體本身崩壞(如骨質疏鬆) او 頸椎滑脫,椎間盤向後外側凸出,椎間盤退化變薄,腫瘤,外傷,及先天結構等因素外,長期頸部姿勢異常造成的後遺症應該才是主因[11]。
  但有甚麼原因會造成椎間盤突出呢?在頭部常常前屈,頸部前彎下,讓上下兩方椎體的前緣互相靠近,位在兩塊椎體間的椎間盤受力不平均,椎間盤前半部受到上下兩方的擠壓大於後半部,讓椎間盤前半部的圓盤內容物,往後流動,而椎間盤正後側有後縱韌帶(posterior longitudinal ligament)的保護,不易突出破裂,所以往兩側較弱的纖維環後外側移動,形成椎間盤後外側的突出,讓頸椎間孔變小,壓迫到其旁的脊椎神經,使得脊椎神經分佈的區域感覺到酸麻或疼痛的感覺。如果給予頸椎推向前,恢復頸椎前凸的力量着重在頸椎突出點(也就是頸椎壓痛點),不僅可讓頸椎恢復前凸,也直接讓椎間盤突出能迅速消除,所以我們在此研究中,收錄者使用CCAD時,我們建議直接壓迫頸椎壓痛點也是基於這個道理。由此可知,長期往前彎曲頭頸部的不良姿勢會誘發椎間盤突出,應該是不容置疑〔12〕。
  所以,綜合的說,長期的姿勢異常,造成頸間盤突出及頸椎前凸的長期喪失。而頸椎前凸喪失,又造成椎間盤突出的長期存嗯〕〕在。長期姿勢異常,頸椎受力不均是因;椎間盤突出和頸椎前凸的喪失是果。而頸椎前凸的喪失,又惡化椎間盤凸出的症狀及癒後。
  除此之外,頸椎小面關節的退化也是頸椎神經根壓迫的常見原因。但小面關節退化,一定會有神經根壓迫症狀嗎?那也未必。Maarten等認為在沒壓迫到旁邊神經根之前的小面關節炎引起的單獨頸部疼痛,應該是沒有神經根症狀〔13〕。也就是根據解剖學相對位置來解釋,小面關節的關節本身退化後,骨頭與韌帶的肥大,長骨刺,及已不穩定關節受極大外力(如頸部運動)推拉而錯位,讓頸椎間孔變得狹窄,才會造成神經根壓迫症狀〔8〕。而小面關節會退化的主因是頸椎排列不正常下(如不正常姿勢下,造成頸椎前凸喪失),行成小面關節不穩定,然後經由長期外力的擠壓而造成關節的退化〔14〕。
  所以頸椎前凸的消失,自然是小面關節退化的主因之一,前凸的恢復,可以讓不正常的相對位置恢復正常,達到即刻性的症狀解除,當然也可預防小面關節的進一步退化。
  雖然說頸椎前凸減少(頭部往前彎曲) 會讓頸椎間孔變大;頸椎前凸增加(頭部往後伸展)會讓頸椎間孔變小〔15〕。看似頸椎前凸的喪失,會讓椎間孔更不會壓迫頸神經根,讓頸部神經根症狀獲得緩解,反之, 頸椎前凸只會讓椎間孔變小,恐讓頸神經根壓迫症狀更厲害。但這是似是而非,臨床實務上,並非如此,為甚麼呢?那是因為在頸椎變直實,的確會讓椎間孔變長,但這樣的環境下,卻也讓頸椎的脊髓被拉長,頸神經根跟著位移壓迫到頸間孔旁邊的椎骨結構, 而且神經根的硬腦膜(dura)被拉扯,空間縮小,血管循環被緊縮,所以頸椎前凸消失,並非單純的頸部脊髓被拉長,而是整個脊椎結構的變形。相反地,在自然頸椎的前凸狀況下,頸椎脊髓與神經根都在正常的生理狀況下,無論是神經本身或供應血液的血管,都能處在最佳狀況,頸椎神經根引起的不適症狀自然能獲得緩解〔16〕。
  由以上的觀點,可解釋我們的研究顯示,當具有神經根壓迫症狀的頸部酸痛患者,無論這樣的神經根壓迫症狀來自於椎間盤突出,或來自於有神經根壓迫的小面關節病變,頸椎側面X光影像顯示會有較多的頸椎前凸消失,CCAD測試也比較有即刻緩解疼痛的效果。反過來說,沒有神經根壓迫的小面關節病變,自然比較會少見頸椎前凸的消失,對CCAD的反應也較差。
  所以頸椎的其他病變,如椎間盤本身的老化、高度變低、較輕微的小面關節炎,椎體本身崩壞、及周邊軟組因外力受到牽扯, 都會造成頸部甚至周邊肌肉韌帶的疼痛,是否有神經根壓迫的症狀,可能要看個案而定,比較不能確定。這也可以解釋,為何有些頸部疼痛者,在沒明顯的頸神經根壓迫症狀下,比較沒有明顯的頸椎前凸喪失,對 CCAD測試,也比較沒有那麼明顯的反應。
  在我們研究中,有神經根壓迫症狀的側面X光所測得的科布角,相對於無神經根壓迫症狀者,有較小的角度。可以有意義的證明二者的關連性。另方面,我們使用CCAD 的頸椎弧度矯正器,目的是強迫頸椎能夠暫時呈現前凸的弧度。我們發現在短時間使用 (30分鐘)下,不適有改善者,大都分布在具有R組且頸椎科布角較小收錄者,這也可證明頸椎的前凸喪失,的確和頸神經根壓迫症狀有直接的關連。此外,在NR組中,有高達19%的患者,有X光影像看得到的椎間盤退化矮化,它們並沒有頸神經根壓迫症狀,也沒造成明顯的頸椎前凸消失,這可以解釋為甚麼這樣的病變對CCAD不具反應。
結語:
  姿勢不良,如長期低頭使用電腦及處理公事,或使用3C 設備,造成的頸肩不適日益增加。我們一般認為這種不良的姿勢,和頸椎弧度的永久變形及頸肩不適有很大關係。
  我們發現有頸神經壓迫症狀的頸部不適患者,相對於無頸神經根壓迫的頸部不適患者,比較會有頸椎前凸消失的機會。
  而且,前者對頸椎弧形調節器比較會即刻性的緩解不適,意味頸神經根壓迫症狀和頸椎不正常弧度大有關係。
致謝:
  感謝在論文寫作中幫忙圖表製作的鍾明勳研究生,指導生物統計的蔡逸萱醫師,及診所內有參與工作的所有同仁。

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