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皮膚感染-膿瘍(abscess) VS. 蜂窩性組織炎(cellulitis)

皮膚感染-膿瘍(abscess) VS. 蜂窩性組織炎(cellulitis)
皮膚和其軟組織的感染可分為 nonpurulent infection 和 purulent infection。

nonpurulent infection就是nonpurulent cellulitis。
purulent infection包括purulent cellulitis 、 abscess (是drainable),和二者的合併(稱cellulitis with drainable abscess)。

【皮膚的nonpurulent infection(nonpurulent cellulitis)處理原則】
●    應該empiric antibiotics藥物治療。
●    antibiotics 有下面情形時儘量用注射方式–
  1. 有toxicity的症侯,如高燒、血壓降低、心跳加速。
  2. 患處水腫厲害。
  3. 迅速紅腫。
  4. 使用口服antibiotics 48小時後病情仍無改善。
  5. 無法使用口服。
  6. 皮膚病灶附近有人工關節或血管移植。
  7. 有免疫功能低下患者。
●    Erysipelas和nonpurulent cellulitis的性狀相似,治療方式也相同。
●    nonpurulent cellulitis (包括Erysipelas) 的病原菌大都以 beta-hemolytic streptococci(Gr.A streptococcus)為主,其次是MSSA(methicillin-resistant S.aureus)。 二者佔nonpurulent cellulitis 的大部分病原菌。少部分特殊的情況比如 DM、 animal biting、 water exposure、near anus 等的病原菌,可能需考慮MSRA。 所以oral empiric antibiotics 可考慮單獨使用keflex即可。而有一些研究顯示,若合併使用baktar 有加分作用(69% vs 76% in 496patients)。 因為baktar 是MRSA 的emipric antibiotics, 所以這樣的差距(69% vs 76%) 被懷疑是因為nonpurulent cellulitis (包括Erysipelas)可能有少部份MRSA的病原菌。
●    尤其以下幾種狀況下的nonpurulent cellulitis,更需要考慮到有MRSA的病原菌的存在:
  1. 有toxicity的症候如高燒、血壓降低、心跳加速。
  2. 先前已有MRSA的感染。
  3. 若使用對於 beta-hemolytic streptococci及MSSA 有效的抗生素效果不佳的 nonpurulent cellulitis,要考慮MRSA的存在。
  4. 有MRSA感染的risk factor,包括 最近有住院、住在長照中心、最近有開刀、有血液透析 HIV positive。
  5. 皮膚病灶附近有人工關節或血管移植。
● antibiotics therapy 開始後,病灶發炎引起的紅色,可能會加深,這個應該是病原菌被antibiotics 破壞後釋出酵素增加傷口發炎的反應,不應該被視為這種antibiotics治療失敗。
● 有項216人次的nonpurulent cellulitis研究顯示,經過empiric antibiotics治療後,90% nonpurulent cellulitis的臨床症狀與CRP 都會明顯改善。對於沒併發症的nonpurulent cellulitis,五天的empiric antibiotics治療應該是足夠的。若超過三天症狀都沒改善,那就需要改藥,能夠涵蓋到MRSA、 G(-) baccilli的更廣效empiric antibiotics 應該要被加入。
●    recurrent cellulitis
45%過去有cellulitis的人會在三年內復發,而且常在同一位置。容易引起recurrent cellulitis的危險因子有以下幾種:
淋巴循環不良引起的水腫。
靜脈回流不佳。
肥胖。
免疫系統低下。
腳趾縫有龜裂。
香港腳。
●    對於淋巴循環不良引起水腫導致的recurrent cellulitis,可以使用彈性襪與使用利尿劑來預防。
●    若recurrent cellulitis的危險因子無法去除,且一年發生了4次以上,那麼就可以考慮使用suppressive antibiotics therapy (意味預防性使用抗生素)
  1. 若 recurrent cellulitis的病原菌推測是b-hemolytic streptococcus 那麼可以考慮 penicillin V (250mg or 500mg bid) (應該也可用amoxil 取代)。
  2. 若 recurrent cellulitis的病原菌推測是MSSA. 那麼可以考慮 keflex。
  3. suppressive antibiotic therapy應該持續數個月。這中間如果復發,可能要再重新評估是否應該轉換別種的suppressive antibiotic。
  4. 下肢的cellulitis 會引起附近淋巴血管的發炎重復發炎後就會引起下肢淋巴水腫。
  5. 在一項274人數母體複發二次以上的下肢cellulitis研究發現,使用一年的suppressive antibiotics therapy可減少一半的復發。其中使用suppressive antibiotic therapy後,仍會復發的患者,以過胖、有糖尿病、先前已多次下肢cellulitis,及下肢有淋巴水腫者居多,這種狀況的患者需要更長時間的suppressive antibiotic therapy。
【皮膚的purulent infection處理原則】

●    Purulent infection是包括了abscess 、purulent cellulitis,或二者兼俱的病原菌常有S. aureus。所以用的empiric antibiotics 常需能照顧到S. aureus,而GAS反而不在考慮之內。
●    在一項以422個purulent soft tissue infection 患者為母體的研究發現 MRSA 佔59% 、MSSA佔17%、 GAS 只佔2.6%。
  • 因為amoxil 對MSSA與MRSA都沒效;而keflex(1st cephalosporins) 對MSSA有效,對MRSA無效;thiamphenicol 對MSSA效果不佳,但對MRSA效佳,所以對非特殊位置的purulent skin infection 在我們診所用Keflex + thiamphenicol  (或augment(一般劑量)+doxycycline)是合理的。而baktar和thiamphenicol比較對MSSA的作用,前者大於後者,所以很多人主張單獨用baktar即可。
●    對於purulent infection with pressure ulcer  perioral or perirectal site of infection or skin necrosis考慮的細菌須要包括 MRSA、 G(-) bacteria 、anaerobic bacteria.等.
  • perirectal abscess 的細菌可能需考慮到MRSA、enterococcus 、   E.coli(enterobacteriaceae) 、anaerobes、GAS(最少) chloramphenicol (thiamphenicol) 除了GAS外,好像都有sensitive。所以對這類病例建議投以thiamphenicol + doxcycline(加強MRSA作用)
●     對於purulent infection,且有infective endocarditis危險性的患者(prior infective endocarditis、 prosthetic heart material、 unrepaired  congenital heart defect  valvular dysfunction 、transplanted heart等),都應該考慮到MRSA 和GAS 這兩種菌的並存。
  • 因為baktar 對MRSA、 MSSA、GAS無論是臨床使用或體外敏感檢測都有效, 所以對於MRSA 和MSSA這兩種菌並存的皮膚感染,單獨使用baktar應該就有效。但若用doxycycline或minocycline對付MRSA,因為此類藥對MSSA的作用並不明確,最好合併keflex使用。即 doxycycline(或minocycline) + keflex。
◆ 雖然有些體外敏感性檢查顯示baktar 對streptococus pyogenes(GAS)無效 。但事實上那是因為用了不適當的media所致,如果能夠選擇適合的culture media,或臨床上的應用都顯示baktar 對streptococus pyogenes有效。(ref. is S. pyogenes resistant or susceptible trimethoprim-sulfamethoxazole? From JCM)
●    abscess 一般都是drainable,可以做incision(用手術刀片切開引流) 或 drainage(用18號針頭刺破引流)。此外 某些時候還須使用用antibiotics。但對於有endocarditis 危險因子者,在做incision或drainage 前,應該先投予能夠照顧到MRSA 和 b-hemolytic streptococcus的抗生素。
●    對於已做incision或drainage的abscess 後,需要投予抗生素的情況是:
  1. 單一abscess 的大小大於2公分。
  2. 多發性的病兆。
  3. 這個abscess 周邊還拌有cellulitis。
  4. 有其它共病或免疫功能低下。
  5. 有toxicity sign,包括高燒、低血壓、心跳持續太快。
  6. 對incision或drainage的反應不良。
  7. 有發生endocarditis 的危險因子,如有先天或後天的心臟疾病。
  8. 身處容易有 S. aureus的擁擠場合,如軍營。 
● 已做incision或drainage的abscess後投予抗生素,應該以baktar 為首       選。 1st cephalosporins 比較沒效,因很多資料都顯示abscess 有約半數是MRSA)。
● 在一項1220人次,大於12歲的2至5公分的abscess 的患者,施以incision或drainage後,施以baktar (80/400) 2# bid 比placebo 有較高的癒合率 (80.5 vs 73.6)。做culture 顯示有45% 屬於MRSA。  
● Purulent cellulitis 就是患者的 cellulitis有purulent drinage,但沒有abscess的存在。 抗生素治療的選擇和所有的purulent infection 都一樣 必須選擇以MRSA為主的抗生素。

Ref>
Bruun T, Oppegaard O, Kittang BR, et al. Etiology of Cellulitis and Clinical Prediction of Streptococcal Disease: A Prospective Study. Open Forum Infect Dis 2016; 3:ofv181.
McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167:709.


Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, et al. Effect of Cephalexin Plus Trimethoprim-Sulfamethoxazole vs Cephalexin Alone on Clinical Cure of Uncomplicated Cellulitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 317:2088.

Pallin DJ, Binder WD, Allen MB, et al. Clinical trial: comparative effectiveness of cephalexin plus trimethoprim-sulfamethoxazole versus cephalexin alone for treatment of uncomplicated cellulitis: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2013; 56:1754.

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