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診所如何診斷與處置尿路結石?

診所如何診斷與處置尿路結石?
其實除了在大醫院接受外科處理外,診所也可以為尿路結石作有效的內科治療。以下的內容是以問答的方式顯示診所在尿路結石時可扮演的角色。

◎尿路結石如何形成?
腎結石的形成可能肇因於下面三個機轉中的幾個,這些機轉包括:

(1)体內(血液內)有足夠促成結晶或結石的物質存在
(2)抑制結晶的物質相對缺少。尿中鎂離子和檸檬酸鹽是抑制尿 路結石形成的重要成份,若這些成份的尿中成份降低,很容易會有結石形成。
(3)在尿中有高濃度的結晶鹽,此種鹽由於高濃,在尿中形成高飽,而成結晶石;飽和程度越高,越容易增加結石的速度。也就是說,和尿液中鈣、草酸、及尿酸的濃度有關,其中高鈣尿是最常見。
(4)尿滯流或尿路解剖因素也會影響結石的形成。

◎主要尿路結石成份有那些?
》鈣結石(Calcium)約佔75-85%的尿路結石。

(1)幾乎一半(4/8)的鈣結石是草酸鈣與磷酸鈣的混合物,他們對体外震波(ESWL)有中等程度度的效果。
(2)3/8的鈣結石僅含草酸鈣,有針狀、 星羅棋佈狀、桑椹狀等的形狀,使用体外震波效果不錯。
(3)其餘的1/8的鈣結石是只含磷酸鈣或氫氧化鈣,這種鈣結石對体外震波的效果最差。
(4)預防之道是使尿液鹼性化。
*i.e. 7/8的鈣結石屬草酸鈣。

》磷酸銨鎂(Magnesium ammonium phosphate,struvite)結石約佔10-20%的尿路結石。

(1)這些石頭是呈透明的,但常和磷酸鈣結合。他們常會長成鹿角狀,雖然易碎,但因体積常很大,而需要用開刀經皮取出。
(2)磷酸銨鎂結石是肇因於urease-producing 的細菌感染,導致urea分解成NH3 和OH¯離子;NH3濃度上升可和尿中的phosphate在偏鹼的尿液中形成結晶造成結石。urease-producing 的細菌包括了Proteus, Klebsiella, 和 Pseudomonas species。尿路阻塞合併尿路感染常對腎臟造成很大的傷害,假如兩邊的腎都受影響,可能會導致腎衰竭。預防之道是使尿酸性化。

》尿酸結石約佔5-10%的尿路結石。
這些結石有X光放射線透過性,在傳統的X光是看不到的,但在電腦斷層可以看到。肇因包括尿液偏酸、尿液有太多尿酸、痛風、及因白血病或飢餓引起的細胞溶解。預防之道是使尿液鹼性化。

◎兩側都有尿路結石的機會約有多少?
兩側都有的約10-15%。

◎尿路結石會有甚麼臨床症狀 ?
(1)腎結石的移動是急性尿管阻塞的最常見原因。此時會因集尿系統的壓力上升而感疼痛,且會有血尿,只有少數人在沒阻塞下會感到不適。相反的也有人雖然有尿路的阻塞但卻沒有不適,這些人大都屬於長期的阻塞下,造成腎功能在慢慢流失中。血尿可以是肉眼可見,也可能只在鏡檢時看得到;有可能是連續性,也可能是間斷性,但也有10%的人在急性尿管阻塞後沒有血尿。
(2)結石掉入輸尿管引起後續的急性阻塞,近端輸尿管擴張與痙攣,是引起腎結石疼痛的典型原因。
(3)腎結石的疼痛是一種波浪性的嚴重疼痛,且常伴有嘔心嘔吐。當結石進入輸尿管時,疼痛就會由腰部轉移到上側腹部、下側腹部、鼠蹊部最後到達睪丸或陰唇區域。無論石頭是在遠端輸尿管或僅僅是輸尿管內,膀胱有時會覺得有點不適。
(4)巨大的腎結石如鹿角狀結石常沒症狀。鹿角狀結石是一種有分支的結石,會盤據整個腎盂(renal pelvis)及至少一支腎盞系統(renal calyceal)。此類的結石常在尿路感染才有疼痛與明顯血尿,否則較少會急性疼痛症狀。沒症狀的兩側結石阻塞雖不常見,但最後常出現腎衰竭的症狀。
(5)結石小於4 mm約有80%會自動,排出介於4-6 mm有一半的機會自動排出,但大於8 mm只有20%會自動排出。10%的患者可能在一年內再復發,而十年內高達50%會再復發。
(6)合併的尿路感染會引發腎盂腎炎及膿瘍。結石會引起腎結疤、腎傷害;兩側都受影響會造成腎衰竭。

◎如何作尿路結石的影像檢查?
影像檢查的目的是決定尿管內結石是否存在、評估結石併發症、及自動排出的可能性、確定結石有否移行。

(1)傳統的X放射線造影檢查(診所可委託代檢):
常用來當腹痛,懷疑是尿路結石的初步檢查。這類的影像檢查應在還沒使用顯影劑之前就要作,以免遮掩了集尿系統與腎盞憩室。可以用來篩檢結石的是否存在、腸道是否異常、與是否有腸內氣;也可用來監測結石移動的情形。鈣結石小至1-2 mm就能看到;胱胺酸結石(Cystine stones)小至3-4 mm就能看到;但尿酸結石經常在還沒被鈣化前是看不到的。斜照的X光檢查有時是需要的,因可以幫忙分辨尿路內與尿路外的結石及投影在薦骨處的結石。簡單的灌腸作業可以增加傳統性X光放射造影對小結石檢查的靈敏度。雖然90%的尿路鈣結石在腹部X光可呈影像,但事實上的靈敏度只有50-60%,而特異性也才接近70%。約有10%的結石在傳統性X光放射造影是看不到的。

(2)泌尿系統造影(IVU,Intravenous urogram)(需在大醫院):
當結石造成急性阻塞時,尿路攝影呈現阻塞前那段顯影劑久久才會消失,可提供有關阻塞程度的重要訊息。與電腦斷層比較,雖然需要較小的放射劑量,但是與電腦斷層有相同的強度,且需要經靜脈注射顯影劑,可能有引起過敏或有腎毒的危險性,另方面,IVU對於太小或沒產生阻塞的結石其敏感度較差。這些條件都使IVU比不上電腦斷層。IVU有助於確定尿道內結石的位置,也可以知道泌尿系統結構上的異常,如腎盞的擴張(dilated calyces)、腎盞憩室(calyceal diverticula)、雙UPJ阻塞、下腔靜脈後輸尿管(retrocaval ureter)。因這些解剖上的異常會影響到治療的方式。顯影劑會糢糊在集尿系統的結石,因此在使用IVU之前須先找出結石位置。而在傳統性X光放射造影是看不到的結石,也可在IVU產生顯影缺口。但他們無法和非結石的顯影缺口如transitional cell carcinomas或血塊作辨別。而超音波與電腦斷層可以有效的加以辨別。

(3)無顯影對比電腦斷層(nonenhanced CT scanning) (需在大醫院):
再更敏銳,更俱特異性的無顯影對比電腦斷層(nonenhanced CT scanning)被應用後,以上這些檢查方式就顯得落伍了。但因為電腦斷層的高放射線劑量,傳統性工具若已可以看到結石,還是以傳統性工具來作追蹤較適宜。無顯影對比電腦斷層的偽陰性,經常是由於解讀錯誤,或電腦斷層本來就照不出來的結石。因此有時候需要顯影劑的幫忙,先使尿管被顯影出來。而偽陽性則可能是因為靜脈鈣化的地方太接近輸尿管了。

(4)超音波(診所可作):
對於太小的結石檢測不出來,也無法顯示尿管。主要使用於兒童病患或懷孕婦女,或如脊椎受傷常常需要接受X檢查的患者。在腎臟超音波上結石呈現亮白光點,並有背後陰影(posterior acoustic shadowing)。結石假如在腎臟,或遠端輸尿管接近UVJ的地方(尤其假如輸尿管有膨大時)都可由超音波看出。若有因結石阻塞引起的水腎(hydronephrosis)也可以用超音波看到。超音波也可以和IVU一樣看得到一般傳統X光不顯影的結石,如尿酸結石,但卻無法評估阻塞的程度大小。用來檢查腎臟結石的超音波靈敏度並不高,尤其是小於2 mm,且在UPJ或中間段尿管的石頭的靈敏度更差。而且,結石大小的量測也不準確。比起無顯影對比電腦斷層,超音波更倚賴操作者的能力且更費時。   

一旦結石在超音波中被發現,其特異性可以高達90%。在matrix的結石,由於有此處軟組織的高回音,因此常見不到結石特有的背後陰影,而出現偽陰性。另一方面,結石偽陽性可能出現於腎血管的鈣化。而在腎門(renal hilum)的腎血管擴張也可能被當成水腎(hydronephrosis),成為水腎的偽陽性,此時Doppler imaging不失為分辨二者的好工具。

◎    返復尿路結石需要作甚麼樣實驗室檢查?
實驗室檢查目的是要了解造成返復結石的因素為何。也就是不只可提供預防及治療結石的特異有效療法,也可得知有否其他重要的健康問題。其中結石分析(stone analysis) 及24小時集尿分析(24-hour urinalysis )是首要的檢查項目。結石分析可以直接了解結石的成份,但只能在醫院檢查。若自行解出的石頭,應撿拾起來放在乾淨盒子不要泡水,送到大醫院檢查。

24小時集尿分析(24-hour urinalysis )可以在診所檢查,目的是要檢查尿液的pH值、 鈣(calcium)、草酸(oxalate)、尿酸(uric acid)、檸檬酸(citrate)、及總尿量。主要是看患者本身對自己的結石是否想要進一步去做預防性的治療(包括飲食、藥物),尿路結石是一種慢性疾病,假如患者本身不從飲食生活,或長期藥物去解決問題,結石會老是復發。

◎    高鈣尿(hypercalciuria)與結石的關係?
依24小時的集尿檢查及血液檢查,高鈣尿可分為absorptive、 resorptive、和renal-leak等三種類型:

1、absorptive hypercalciuria(50%)
肇因於腸道對於vitamin D的刺激有高度的反應,在正常飲食下,會有大量的鈣被吸收。 對於absorptive hypercalciuria的治療包括限制含鈣飲食,或口服鈣結合劑,及thiazides 利尿劑。
2、Resorptive hypercalciuria(15%)
是因原發型副甲狀腺功能亢進(primary hyperparathyroidism)造成的。因鈣在胃腸道受到副甲狀腺的作用,被大量吸收入血內;且骨頭的鈣成份也因副甲狀腺的作用被釋放至血液內,所以造成血鈣增加,間接也使得尿鈣的排除增加。需要外科治療,切除副甲狀腺瘤或肥大的副甲狀腺。藥物治療無效。
3、Renal-leak hypercalciuria(10%)
常會secondary hyperparathyroidism。腎臟對鈣的再吸收功能差,鈣大量從尿液中排出,造成血鈣降低,進而刺激副甲狀腺的分泌,產生secondary hyperparathyroidism。最好用thiazide diuretics。可用thiazide diuretics及補充鈣質來治療。

註1
也就是懷疑鈣結石時首先須抽血及作24小時的集尿檢查,檢查serum Ca、serumPTH 、urine Ca。若urine Ca確有上升(hypercalciuria)則依serum Ca和serumPTH的不同有不同的原因與處置
1、PTH↑且serum Ca↑=Resorptive( primary hyperparathyroidism) ≡ op
2、PTH N且serum Ca↑=absorptive≡ dietary control & thiazides
3、PTH↑且serum Ca N(or↓)= renal-leak (or secondary hyperparathyroidism) ≡ thiazides 

註2
只有PTH N且serum Ca↑的高鈣尿症才需限制高鈣飲食,其餘都可不必限制高鈣飲食,因primary hyperparathyroidism的高鈣尿症就是限制口服鈣質也無法減少serum Ca 和urine Ca的濃度。而renal-leak的高鈣尿症的鈣質本來就容易從尿液被排出,血鈣會下降,高鈣飲食反而可以預防secondary hyperparathyroidism的發生。

◎    高草酸尿(hyperoxaluria)與結石的關係?
小腸中草酸鹽的吸收是被動的,取決於腸中的鈣濃度、腸內菌濃度,及腸道內脂肪的吸收能力。常是因發炎性腸症、腸手術、服用過量的vitamin C、腎衰竭等造成。減少食物中的鈣會增加草酸鹽在腸內的吸收。腸內菌可以分解草酸鹽,如果缺乏或沒有腸內菌則病人草酸的吸收會增加。脂肪吸收不良的病人會有明顯的草酸吸收增加。高草酸尿需要控制含草酸食物的攝取及補充維他命B6(因維他命B6可以降低体內草酸的形成),也可以服用鈣劑,尤其Calcium citrate(檸檬酸鈣)最好,因Ca可以結合腸道內的草酸鹽,從糞便中排出可減少草酸鹽的吸收,且citrate可降低尿中草酸鈣結石的形成。

◎    高尿酸尿與結石的關係?
高尿酸尿液者的血液尿酸值不一定要很高,但會使草酸鈣易在尿液中形成,理由是尿酸的小結晶可能成為草酸鈣開始沈澱結晶的核,且會促進草酸鈣結石的繼續成長。而高尿酸血症者的高尿酸尿液,也可能在尿路內形成尿酸結石,與尿酸鈣結石。治療高尿酸尿的草酸鈣結石可口服檸檬酸鉀,因檸檬酸鉀使尿液的PH值上升,尿液偏鹼,會使尿酸的小結晶不易形成;同時檸檬酸和鈣結合不會沈澱或結晶, 而鉀和草酸結合也不會沈澱或結晶,如此可減少形成草酸鈣沉澱結石的機會。重碳酸鈉也有鹼化尿液的作用。同樣道理,治療高尿酸血症與尿酸結石或尿酸鈣結石者,可口服檸檬酸鉀與allopurinol。

臨床現況上,尿酸結石是目前最常用囗服藥來幫助溶解的結石,先決條件是尿路無感染,結石所引起的症狀不劇烈,而病人又不願意做其他方式的治療,尿酸結石囗服藥物治療的基本原則是:
(1) 口服檸檬酸鉀(PotassiumCitrate)或重碳酸鈉(SodiumBicarbonate)使尿液酸鹼值維持在6.5至7之間。
(2)大量飲水使每日小便量達到2500ml以上。
(3)囗服Allopurinol降低尿酸。

◎    尿液裡的那些成份低下較易發生尿路結石?
檸檬酸鹽是抑制尿路結石的因子,低檸檬酸尿是形成尿路結石的重要代謝毛病。除了感染性結石(struvite stone)外的其他成份結石,對於老是復發的結石可給予檸檬酸鹽作為首要或輔助的治療。

◎    尿液的PH值和尿路結石的預防有何關係?
偏酸(PH<6)的的尿液可預防感染性結石(struvitestone)而偏鹼(PH>6)的的尿液可預防其他的結石。

◎尿路結石的止痛與加速石頭排除的藥物?
Ibuprofen, scanol, buscopan, thiazides diurrtics, adalat slow-release(qd),Terazosin(hs)。

更新日期:2008-11-28

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