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耳石症的診治總整理(良性陣發姿勢性暈眩症BPPV)

耳石症的診治總整理(良性陣發姿勢性暈眩症BPPV)
耳石症在門診並不少見,有人可正常上班吃飯,但一躺床上,就帶來驚天動地的天旋地轉,就是典型的症狀。門診的最好治療是由醫師徒手將耳石移動到適當的位置,讓患者的症狀消失,稱耳石復位術。但因為部份耳石症者的耳石,不需醫師幫忙也會自行歸位,自行復元。所以,若患者太過難受無法立即接受耳石的復位操作;或初次的耳石復位術沒成功,我們會給予三天的口服止暈藥回去服用。這些口服藥的目地,並非要讓耳石歸位消失,而是抑制患者暈眩感覺,等待『運氣好』時,耳石自行歸位。我們有碰到吃了半個月的藥,運氣不好,沒自行復元,讓他半個月來幾乎不敢躺床上睡覺。所以吃了幾天的藥,暈眩還在,恐怕還是要回門診,由我們幫忙再做一次耳石復位術。
耳石症看似簡單,若要深究,其實也是很複雜的。以下,我們將耳石症的前因後果、各種分類與變異,及它們各自的復位術,重新整理條列出來,當我們的工作準則。將有助於耳石症正確的診斷與治療。這個準則是以實用為原則,將不會列出需要儀器檢查才能發現的症狀,以利短短的門診時間做出判斷。

A. 耳部前庭區的解剖生理學
耳朵前庭區除了三半規管外,還有橢圓囊(utricle)與球狀囊(saccule)。這三個器官內都充滿淋巴液。utricle 和saccule是由一層
squamous epithelium所包覆。如圖一: macula位在圖的右下方; ampulla位在圖的左下方。

● Macula
macula在utricle 和 saccule 內都有此結構。分別稱做macula utriculi 和 macula sacculi。它們是由utricle 和saccule外殼squamous epithelium的內壁某處增厚後,形成卵形囊狀物就叫做 macula。macula內結構最下層是由squamous epithelium 變形形成的柱形hair cell。 這柱形hair cell 就包埋在squamous epithelium另種變形後形成的supporting cell 中。hair cell 下接前庭神經的神經纖維,可以將hair cell 受到刺激後的神經衝動傳輸出去。hair cell 另端接續兩種神經纖維分別是stereocilia 和kinocilium。 這兩種並排浸埋在macula 的otolithic membrane,這是macula內的一種膠質層。此otolithic membrane的上方就是一層otoconia(耳石)。

以上的結構在utricle或saccule的表層內面內組成卵形的macula團塊。當一個人靜止、直線前進,或傾斜時,地球重力會使耳石壓破其下的stereocilia和kinocilium,讓stereocilia傾向或遠離kinocilium,然後kinocilium將神經衝動經由其下的hair cell傳出到前庭神經。utricle macula可感受直線加速,而saccule macula可感受垂直加速。如圖二。
 
● Ampulla 
三半規管內有淋巴液流動。三半規管的終端各和三個叫ampulla 的結構相接。這些ampulla 是位在Utricle 和三半規官銜接處。 ampulla內的結構如圖一的左邊,其內有一個內含膠質液的凸出物叫cupula。cupula的底層叫crista;crista上有很多排列成行的hair cell,每個hair cell會伸出成束的hair bundle(可視同macula內的stereocilia 和kinocilium)進入cupula的膠質液內。而cupula是位在充滿淋巴液的ampulla 囊內,每個ampulla內的淋巴液是和各自的三半規管相通,當來自三半規管的淋巴液流動時會帶動cupula的搖動,進而造成其內hair bundle的擺動,其下的hair cell接到神經衝動後,由下面的前庭神經纖維,將神經衝動傳出去。這套三半規管與ampulla 合作,發揮感受旋轉加速(angular acceleration)的功能,感受重力(Gravitation)和直線加速( linear acceleration )。

B. 耳石症的分類
隨頭向位置改變引起的Positional vertigo 有兩種可能: 一個是cervical vertigo,一個是bppv。用下面方式可以初步區分- 
頭部跟著身體轉產生vertigo: bppv (前庭區器官問題)。
身體不轉頭部轉產生vertigo: cervical vertigo (頸椎血管造成的缺血)。

● Posterior BPPV(pc bppv)
>常見,佔約80%以上的BPPV。為何佔最多?請看圖三。


>常見躺下來轉患側、後仰、前傾、躺床上打滾都可引起vertigo;但坐著轉頭不大會引誘vertigo。
>石頭迷路的位置在 semicannal內時稱canalithiasis;石頭迷路的位置黏附在ampulla culpula內時,稱cupulolithiasis。
> posterior bppv 可分為geotropic pc bppv 和 apogeotropic pc bppv。其中geotropic pc bppv包括位在ampulla arm 的canalithiasis 和 
  cupulolithiasis。而apogeotropic pc bppv則是位在non ampulla arm 的canalithiasis。
> 用Dix Hallpik test 時,geotropic pc bppv眼球會順時針旋轉(rotatory)及細微的垂直(vertical)nystagmus。而apogeotropic pc bppv 的    vertical nystagmus  較明顯。 
> 轉同邊 陽 ; 轉對邊 陰。(geotropic pc bppv與apogeotropic pc bppv都 一樣)
> 用Epley maneuver對佔大部份BPPV 的geotropic pc bppv 的canalithiasis最有效。但liberatory maneuver 對所有型態的 pc bppv也都有效。所以若有頸椎毛病,或不能確定是geotropic pc bppv 的canalithiasis時,可使用liberatory maneuver。 若二者都無效時,採用 
Brandt-Daroff exercise,目的不是讓耳石歸位,而是讓患者增加對 vertigo的不適產生tolerance。

● Anterior BPPV (ac bppv)
> 少見,佔約5%BPPV。
> 用Dix Hallpik test 與 straight head hanging test
> 用以下三者1.用Dix Hallpik test兩邊都會陽性(轉對邊 強陽 ;轉同邊 弱陽)。 2.straight head hanging test 也可以陽性。 3.是種vertical nystagmus。 可以和geotropic pc bppv 做區別。而ac bppv 顯著的vertical nystagmus和相反耳的apogeotropic pc bppv相似,但前者左右耳都會陽性 可因此和後者區分。
> 用deep head hanging maneuver 治療。也可以使用和對apogeotropic pc bppv有效的liberatory maneuver 治療,只是它的治療步驟和後者的治療步驟相反。

● Horizontal BPPV
> 偶兒可見,佔約15%BPPV。
> 站著,左右轉頭就會vertigo。
> 用Supine roll test眼球會左右震顫(beating nystagmus) (偶爾Dix Hallpik test會陽性,但眼球會左右震顫)。
> 兩邊都會陽性–
1. 眼球向地震顫 Geotropic type(常見,canalithiasis位在posterior arm.) 。轉同邊 強陽 ;轉對邊 弱陽。
2. 眼球離地震顫 apogeotropic type(少見,canalithiasis 位在anterior arm 或cupulolithiasis) 轉對邊 強陽 ;轉同邊 弱陽。
    #只能用beating nystagmus 是向地或離地,來分辨Geotropic type或apogeotropic type。
> Gufoni maneuver為治療首選。 (無論是geotropic 或apogeotropic hc bppv 都是從症狀輕的那一側開始做。)
  理由:
  Lempert maneuver(或稱BBQ maneuver)對geotropic type效果佳,但因對apogeotropic type者在治療後,耳石可能會掉入posterior arm,    反而變成geotropic type。 所以若無法事先分出哪種型態 的hc bppv時,BBQ maneuver失敗率較大。 另一方面,有證據顯示用Gufoni maneuver 對geotropic type和apogeotropic type的hc bppv都有效,做一輪的成功率很高(對hc bppv第一輪治療成功率 Gufoni vs BBQ = 86% vs 61%),所以對hc bbpv 建議用Gufoni maneuver。
> 若沒效就採用 Brandt-Daroff exercise,目的不是讓耳石歸位,而是讓患者增加對vertigo的不適產生tolerance。

圖片出處:. 
圖二 from https://www.slideshare.net/faraztak/hearing-7290653
圖三 from http://histology.medicine.umich.edu/ear-2-answer
 

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