低醣高脂飲食法的原理

只想活在自己的世界 - 淺談妄想症

美琪是個中年的職業婦女， 因為老公外遇 ，讓她痛苦不已 。原本一向走在雲端的自尊， 墜入萬丈深淵 。她萬萬沒想到以自己的條件， 老公怎會背著她去選擇一位看似平平凡凡的女人 。 沒多久，在一次和朋友的聚餐中， 碰到 一位男明星 ， 那位男星很親切的和她攀談， 聊到住哪裡，從事哪方面的工作等等，生活上的細節。這是一次很愉快的巧遇 ，然而， 這一次攀談， 竟讓美琪塵封的心靈得到出口， 她覺得她戀愛了， 她堅認這位明星是愛上她了， 她即將灰滅的生命，被賤踏的尊嚴 ，再度獲得了新生 。 於是，她以中年之齡，學起和足當她孩子的少女們，當起追星族 。美琪的戀愛是單線的付出，她寫信送花，送禮物，甚至找機會接近他 ，只為表達對對方的愛意， 她相信他對她不理不睬，完全是因為工作繁忙所致，不認為自己這樣做是徒勞的， 小美堅信有一天和他將成連理。 男星終於不勝其擾 託人，甚至報警， 阻止 她的騷擾 。最後，她的自尊， 她的愛情再一次葬身於地，她變得憤怒沮喪， 最後選擇自殺。得救後， 家人將她送醫， 醫師給的診斷是 “情愛型妄想症”。
妄想可以是一個形容詞，每個人或多或少會有所謂的“妄想”。比如會異想天開， 會花癡，會疑神疑鬼，會由愛生恨。但這些屬於正常反應的心理狀況，頂多只是心情上的起伏，想想而已，不會做出逾越的行為，期間也僅限於短暫不超過數月。然而，如果橫亙的持續存在，且逾越常人的理解，法律的界限，影響到自己的生活作息與步調，甚至企圖要害人傷己，那就是妄想症，是種疾病，患者不會有病識感，往往需要家人的協助就醫，以免造成傷害。
在精神醫學的領域裡，妄想症狀可以是某種精神疾患，如思覺失調症，的一種症狀，可能伴隨幻覺，幻聽，語無倫次，行為舉止異常等症狀。 這種思覺失調症引起的妄想症狀，大部分開始發作於年輕人。另一方面， 有妄想症狀的人，也可以是言行舉止看似正常，僅以單一妄想的症狀，自成一種精神疾病，叫做妄想症 。這種單一妄想症狀發作的妄想症，大部分發作於中年以後的年紀， 因為只以妄想症狀存在 ，沒有伴隨其它症狀，一般行為並不離奇，在日常生活中可能仍能保持連貫、明智、有功能、合理性的行為，有正常社交活動， 所以有時一開始很難讓人確知他有否妄想疾患。
我們雖然是兒科與家庭醫學科診所，但妄想症患者，偶爾可見，患者往往以其它的抱怨與主述前來就診，若沒有詳細問診與推敲，往往為患者主觀上的陳述所牽引， 而做出錯誤的診斷。 第一線醫師面對各式各樣的患者， 就像是個瞎子在摸象， 這頭象長甚麼樣子， 可能全然未知， 如果只摸到腳， 就說象長得像隻柱子， 那可誤會大了， 不得不慎之。
由於思覺失調症(舊名叫精神分裂症) 引發的妄想，會合併其它情緒言語行為的異常，比較容易被診斷出， 我們在此不多談。以下主要是要介紹純粹以妄想症狀表現的妄想症， 因為這種疾患當事者比較沒有病識感， 很少會直接找精神科醫師就診，反而會以各種抱怨， 遊走於各科門診， 甚至沒有就醫， 造成家人或周圍親友極大的困擾。
妄想症本身是一種症狀， 這樣的症狀， 簡單講就是當事者(患者)心裡的思維， 和真實狀況有出入，但卻信以為真， 不想改變。妄想症常會因為患者對某些事，或事件的錯誤解釋， 讓這種症狀惡化， 或外顯。 比如某個有被害妄想症的人，開車超速吃了張罰單， 很容易有國家機器動得很厲害的連想。 又如雖然用無線電波影響人的行為， 在科學上沒得到證明， 事實上也沒這回事， 但當他看到相關的新聞報導後，會認為政府藉無線電波在控制他的行動， 並為此事疑神疑鬼 ，苦惱不已。
妄想症的症狀
單純的妄想症患者(也就是不併有思覺失調症)，最顯著的症狀就是對於不是真實的事，堅信不移。 雖然很多證據都顯示他想的事情不是事實， 但他還是會一直去想 ，去相信。他們妄想的內容並不是很奇異，不會荒誕到完全脫離現實。 比如他們不會說被外星人追殺，他的爸爸是郭台銘，而是看似合理，卻不是事實，往往都是日常生活可能發生的事，如被跟蹤、被下毒、被感染、被人愛慕、被人性騷擾，或懷疑配偶不忠等。這些事情在社會新聞都可見到，他的妄想内容往往看似合理。
妄想症的類別
妄想症依他們妄想的主題 ，大約可分成以下幾種類別 :
情愛妄想（Erotomania）
患者堅信很多人都暗自愛著自己。容易陷入某一個人(通常有較高的社會地位）和患者談戀愛的妄想之中。比如會一廂情願的認為某某人愛上他(她)了。這位妄想故事中的愛慕者，某些舉止言行都會被患者解釋是在祕密傳遞訊息與愛意給患者，並深信不移 。情愛妄想症常會是恐怖情人易有的精神疾患，當受到戀愛對象明確的拒絕， 很容易由愛生恨， 看似正常的人， 常會為他所謂真愛，做出不可思議的事情。
自大妄想(grandiose).
自大妄想症就是認為自己， 有不凡的身世，有特殊的背景 ，有高人一等的智慧、 財富， 或能力，雖然 這都不是事實。
這類患者是有像天生就有的自戀型人格， 但自大妄想症大都是成年之後，才開始發病，且更誇大。同時這類患者也會認為周圍的人都在忌妒他 ，太多的人想要阻撓他的表現，成天在背後說他的閒話， 雖然這也不是事實。 所以患者會相信是別人的不配合，才造成他的不幸、有志難深 。這點也和天生的自戀型人格有大的區別。
被害妄想(Persecutory)
跟其他類型的妄想症一樣 必須符合“錯誤但堅性不疑的信念”的條件。被害妄想症的患者會相信，他們或親人時時被某人或某組織所監視、跟蹤、或迫害，常處於極度恐懼焦慮的狀態下， 整天多疑多慮， 胡亂推理的內容，都是在擔心他的人身財產名譽的安危。 可以由一件單純的意外事件， 推衍到對方是在精心設計來加害他。 除了這樣疑神疑鬼的症狀外， 患者其他生活功能都看似正常， 自己又沒病識感 ，所以很難被發現他有毛病。
被害妄想症常易發生於生活競爭， 或社會壓力大的地區。 而生活上的壓力挫折會誘發發病，中老年人更易發生。
嫉妒妄想(Jealous)
嫉妒妄想是對婚姻的忠實性存在著病態性的嫉妒與懷疑，以致相信配偶有不貞的行為。
患者堅信自己的配偶對他不忠實有外遇，因而跟蹤或監視其活動。往往會伴隨著激動情緒，甚至攻擊行為。流行病學顯示中老年男性是高危險群。這些人往往之前並無精神疾病的病史。配偶某些不經意的行為往往成為丈夫懷疑不忠的蛛絲馬跡，認為再一次找到配偶不貞的事證， 而強化其嫉妒妄想。他們會懷疑、詰問、跟蹤對方，極端想要控制對方，顯示潛意識中有強烈的不安全感。
身體妄想(Somatic)
身體妄想患者剛開始求醫的對象常不是精神科，而是非精神科的其他科，這也是我們診所門診時最常見的妄想症類型。他們來求診的目的不是來看他們的精神疾病，而是他們自覺的身體異常。
身體妄想會認為他得了病，但他想像的病兆，事實並不存在。比如他們可能認為自己骨折了，喉嚨長一顆東西，胃裡有條蛔蟲，頸部有顆腫瘤等等。 雖然這些擔心，在一般人也是常有，但經過醫師告知沒問題後，都能釋懷。 但身體妄想者，無論醫師如何解釋與證明，仍然會堅信他們的想法是正確的。所以他們求醫的目的，只是要證明他們腦袋中想像的東西是存在的， 而不是來求醫師給他們合理的解釋。所以常讓醫師有理說不清。
因為他們堅信身體毛病的存在，所以某些身體的正常，或異常現象，都會被解釋為他得了這種病的惡化，而更加擔心與焦慮。比如他一直認定喉嚨長了顆東西，當某天感冒咳嗽了，會讓他更認定他的想法是正確的，但就醫學的觀點，喉嚨長東西根本不大會引發咳嗽。
身體妄想者為了消除他們自以為的毛病，甚至會試圖以自己的方式來解決 。比如認為堅信肚皮內長了塊腫塊者，可能會拿刀想要自行割除，而傷害了自己。19世紀，後印象派著名畫家梵谷晚年的混亂情緒，是處在甚麼精神疾患中，眾說紛云，最後心神錯亂，割掉自己的耳朵。梵谷當時還能正常畫出很多極緻的作品，表示他的思維判斷還屬正常，個人以為梵谷有這樣的行為，身體妄想可能性很大。
混合型妄想(mixed)
患者的妄想混合了幾種上述妄想類型的特點，但沒有單一種類型是最突出的。
未分類型妄想
患者主要的妄想內容無法明確界定，或無法用上述特定類型來描述。
致病原因
排除因其他精神疾患所伴隨的妄想症狀外，以單一妄想症狀表現的妄想症致病原因，目前還不是很清楚， 可能牽涉到遺傳、生理變化、和環境影響等因素。
流行病學顯示，家族史中有妄想症者的人，可能增加罹患機會，顯示有體質的問題。
同時，患者常有懷疑及嫉妒的人格特質，個性敏感，對別人的一舉一動能觀察入微，處處提防。當患者碰到挫折或壓力時，患者常用否定、合理化、及投射等方法來處理內心的衝突， 導致發病而形成系統化、故事化的妄想結構。
而長久腦內神經傳導物質如度巴胺的不平衡，是發病的很大因素，這也是藥物治療對妄想症患者，往往可以發揮效果的理論基礎。
此外雖無上述明顯的人格特質，妄想也很容易發病於長期濫用藥物、酗酒、失智、腦萎縮等患者。
治療
除了身體妄想，會因身體的奇異感覺而就醫外，由於患者自己沒有病識感， 常會隱藏自己的思維與行為，所以很需要家人的協助就醫，提供醫師正確的病況與患者妄想主題的事實。
一般採門診治療，除非會自殘或暴力傷人身體，才需住院治療。
治療方式採藥物與非藥物治，妄想症被認為難以治療。
藥物治療
腦內神經傳導物質-度巴胺(Dopamine) 的失調，被認為和妄想思維的生成大有關係。 所以藥物治療一般會使用抗精神病藥物。這包括第一代和第二代抗精神病藥（也稱為典型和非典型抗精神病藥）。目前的醫師比較喜歡開立第二代抗精神病藥，因為它們的副作用比較容易忍受。但由很多患者反應可知，藥物治療並不能完全去除妄想的症狀，這也是往往需要輔以心理治療的原因。此外抗憂鬱與抗焦慮藥物對於妄想症伴隨的憂鬱與焦慮症狀也有幫忙。
非藥物治療
除了藥物治療外，有時會輔以認知行為療法的心理療法，讓療效更加卓著。
認知行為療法的原則主要是要幫助患者，用正確邏輯思考，建立合理的認知。此外，認知行為療法對於因妄想內容引發的憂鬱與焦慮症狀也有療效。
妄想症的苦，我們外人很難想像。親友親情的呼喚，曉以大義的勸慰，事實上是徒勞，發揮不了作用，惟有協助患者盡早就醫，才能跳脫痛苦的泥淖。

胸悶是怎麼來的？

胸悶是常有的症狀，而造成的原因又千其百怪， 看似簡單，其實原因往往不是自己所想像的。患者往往會先自我診斷 ，然後直覺地找大醫院某個專科門診， 來確認他以為的診斷 。自我的臆測獲得確認，當然有 ; 然更多的是經由一大堆儀器檢查 ，仍然找不到當科的病因， 這不僅是個人時間金錢的損失 ，也是整個醫療資源的浪費 。
事實上，胸悶最適合的選擇 ，應該是一開始就要在基層診所獲得鑑別診斷甚至治療。 我們以下就是要介紹如何借由詳細的問診 與簡單的理學檢查 ， 對胸悶做完善的處置。包括可能的致病原因與思考模式。
胸悶依致病原因，分述如下 :
肋骨受傷:
檢查胸部有無壓痛點， 並延著壓痛點肋骨的上緣 ，醫師用其手指， 在此位置往上拉提 ，問患者的胸悶或胸痛有否消失 ，就可確認了。因為肋骨的神經是位在肋骨下緣 ，肋骨有壓痛是因肋骨受到外力 ， 肋骨位移 ，其下神經受到壓迫 。若把該根肋骨上提， 神經壓迫減少 ，當然疼痛也跟著減輕 。若沒減輕疼痛 ，則更需懷疑有否肋骨骨折 ，經由X光可以確認。
二尖瓣脫垂:
典型是可聽到心雜音 ,聽起來很像老火車呼呼往前跑的聲明。胸悶感在躺下後很快消失。
心律不整:
直接聽心音，有不規則跳動 ，最常見的是陣發性心室上性心博過速(psvt) 狀態下 ，比較有可能感覺到胸悶。而心房顫動(atrial fibrillation)也是在何併心跳過慢(with slow heart rate),或合併心速過快( with rapid heart rate) 比較有可能感覺到胸悶。發生胸悶時 可教導病人如何把脈自我觀察。所以，如果有人抱怨一整天隨時胸悶，那鐵定不是心律不整引起的。
心肌缺氧的胸悶:
除非不穩定型心絞痛 ，否則是在體力活動 ，如運動下 ，才會發作。至於， 如果是不穩定型心絞痛， 當然更會在運動下 誘發其發作 。運動誘發發作是由症狀來判斷胸悶是否由心肌缺氧造成的最佳工具。
氣胸:
往往發生在瘦高的青少年， 醫師只要經由聽診器詳細聽診 ，對比兩邊胸腔的呼吸聲， 就能做出初步的臆測診斷， 再佐以胸腔X光大概就可確認了。
氣管敏感:
胸悶會是連續，且起碼數持續數十分鐘以上。有病史，或咳嗽。如果抱怨幾分鐘內就沒了的胸悶， 鐵定不是氣管敏感。但氣管敏感引起的胸悶，和下面將會提到的過度換氣症候群 ，在還沒經驗性給藥下， 很難分辨，於下再詳述。經驗性給藥是給予氣管擴張劑與口服類固醇 ，如果三天後，症狀大幅改善 也是氣管敏感引起胸悶的有力證據。
胃食道逆流:
這類胸悶的特色就是比較會在特殊場合下發作 ，如飽餐後，馬上忙碌工作 ;提重物 、喝酒 、喝咖啡 、吃麻辣火鍋後等等， 一天可能只發作1，2次，持續時間只約數分鐘 ，有時會溢酸。經由這樣的發作條件的限制 很容易就排除其他的發作原因。
胸椎神經壓迫:
特色是 偶會有上背酸痛 ，在胸椎處有壓痛，有時，在壓痛的胸椎點 ，以手指將那塊胸椎往上提，患者的胸悶就會馬上解除，更可肯定胸椎神經壓迫。一天裡的某些時間或姿勢較會發作 。此外，半夜起床廁所不胸悶胸痛 ，清早醒來 躺在床上 ，還沒起床活動時也不會胸悶胸痛， 都是胸椎神經壓迫的特色。
過度換氣症候群:
發作時可能會持續數小時 ，甚至持續一上午，一下午，或整個晚上。這種型態的胸悶 可能會和氣管敏感引起的胸悶很難釐清。但原則上， 過度換氣症候群是處在焦慮下的症狀 ，所以在心平氣和的當下， 如早上眼睛剛睜開，半夜醒來尿尿時 ，心情較平靜 一般是不會發作的。 上述時間，如果仍然有明顯胸悶 那麼和氣管敏感很難辨別。固然，呼吸功能檢查 ，是個好工具， 但如果門診當下， 氣管沒呈現收縮敏感現象 ，呼吸功能檢查的準確性會大打折扣。或許， 經驗性給予抗焦慮藥下， 得到胸悶緩解的效果， 那麼將胸悶歸咎於過度換氣症候群 ，應不為過。
症狀是臨床醫師對患者疾病診斷的最重要工具 ，但棘手的是很多患者沒能了解其間的重要性， 對自己症狀輕視， 不願或沒能力做仔細的觀察 ，沒辦法提供醫師準確清楚的症狀描述， 實屬可惜。
有句俚語叫殺雞焉用牛刀 ，理論上是可以用牛刀代替殺雞刀， 但如果是牛刀拿來當手術刀 ，那就不適合了。 就如同要用高貴的儀器檢查，代替症狀，來做胸悶的鑑別診斷 一樣， 會碰到類似的窘況。對於門診時患者常有的胸悶主訴 ，經由症狀來初步釐清病因 ，是個方便有效的方式。 甚且若能配合醫師的處方 ，使用三天經驗性治療 ，仔細觀察胸悶改善的程度 ， 將能讓醫師診斷如虎添翼 。鄉親們將來或有胸悶的感覺 不必再跑大醫院， 其實找一家值得信賴的基層診所， 就可給您十之八九準確的答案了。

有關肩關節疼痛，我想說的是~

擾人的肩關節疼痛，常見病因包括
1. 肩峯鎖骨錯位(acromioclavicular joint dislocation)
2. 肩夾擠症(shoulder impingement )
3. 旋轉肌裂傷(rotator cuff tear )
4. 二頭肌肌腱炎（biceps tendonitis ）
5. 凍肩（即五十肩，frozen shoulder）
這四種肩關節病變，有各自的成因、病史、與症狀，除了影像檢查， 如超音波 、磁振造影外 ，我們可由病史與症狀，大略作出適當的診斷。
肩膀疼痛雖然有那麼多的病因 ， 依據經驗 ，治療的方式，還是有其共通的原則， 就是~減痛 ，與關節功能復健的即早啓動。
也就是想辦法讓關節疼痛減輕， 然後在關節不痛的狀況下， 讓關節做不同方向的等長肌力強化運動 ，這種共通性在上述前四種原因大致適用。
但第五種的凍肩卻和其他病因有點不同。 凍肩需先擴張關節的活動範圍 ，再談肌力的強化 。因為凍肩是肩周圍軟組織的沾黏發炎， 如果沒有同時讓關節活動範圍增加， 對症狀的改善沒有幫助。
除了凍肩外 ，不建議生病的關節太早做關節大範圍角度的運動，因為這些生病的關節仍處在不穩定的狀態， 若過度給予關節伸展運動， 勢必加深關節周圍已受傷軟組織的傷害，所以只需做等長肌力強化運動即可。
那為甚麼上述原因的肩關節疼痛， 要即早做關節周邊肌力的運動呢？那是因為在不痛的情況下， 即早作復健運動，可以增加關節肌腱肌肉的強度，可以即早促進關節的血液循環，讓關節周邊 正常軟組織即早增生復元。
那如何對於各個關節疼痛病因做減痛 ? 每個病因 就有不同的減痛方式。比如肩峯鎖骨錯位可以徒手治療方式， 直接解除來自關節兩端的壓力，而二頭肌肌腱炎，可以使用徒手治療的肌肉拉筋方式 ，立即解除肌肉肌腱的疼痛等等。當沒有肩關節疼痛下，就應隨時施展肌腱肌力的重力運動。
肩周圍軟組織病變引起的肩關節痛的原因很多， 更有可能幾種病因互相重疊， 比如 二頭肌肌腱炎， 也常合併緊臨的肩旋轉肌裂傷， 讓診斷與治療有點複雜。但我們在臨床上如果能依據減痛 與即早肌力肌腱的重力復健這個原則，無論病因如何，如果能找出解除疼痛的方式 ，就能開始展開關節的自我運動復健， 如此就能即早讓患者的肩關節恢復健康。無論如何，和其他疑難雜症一樣 ，唯有醫病雙方密切合作，耐心等待，就能抽絲剝繭 ，畢竟其功。

本診所即日起開始提供新冠疫苗與流感疫苗的服務

歡迎有資格施打的鄉親來本診所接受施打的方式有 :
1. 於疫苗預約平台預約後，且收到1922簡訊通知，則可上網選擇我們診所依約日期時間前來診所施打。
2. 符合該輪施打資格者，但沒上網登記預約施打者，可以打電話至診所，我們有殘劑時，通知來施打。
3. 符合該輪施打資格者，於我們診所有施打的時段，沒網路預約，或電話預約，直接前來診所施打。